BỆNH ÁN NGOẠI KHOA

I. Hành chính
Họ và tên: NGUYỄN THỊ TRƯỜNG
Giới: nữ
Tuổi: 59
Nghề nghiệp:
Địa chỉ: Thị trấn Lộc Hà- huyện Lộc Hà- Hà Tĩnh
Người liên hệ
Ngày vào viện: 4/11/2023
Ngày làm bệnh án: 6/11/2023

II. Chuyên môn

1. Lý do vào viện: đau đầu

2. Bệnh sử:

Cách vào viện 02 ngày bệnh nhân đột ngột xuất hiện tình trang đau
đầu , đau nhiều nửa đầu bên trái, đau không lan, kèm theo đó bệnh
nhân mất thăng bằng khi đi lại , không chóng mặt , không buồn nôn,
không nhìn mờ,không nôn, không sốt, không co giật ,đại tiểu tiện
bình thường.bệnh nhân chưa điều trị gì vào bệnh viện huyên khám
cđ tiền đình uống thuốc không thấy giảm đau đầu. lên bv tỉnh khám
và đc chẩn đoán u não sau đó được chuyển lên bệnh viện việt đức
khám và điều trị
-tình trạng lúc vào viện:bệnh nhân tỉnh , tiếp xúc được, còn đau nửa
đầu trái, đi lại khó khăn,cơ quan khác chưa phát hiện bất thường
- cận lâm sàng đã làm: ctm binhf thường, xn đông máu:
+ MRI sọ não: hình ảnh thoái hóa myêlin chất trắng nhu mô não 2
bên, u góc cầu tiểu não trái( nghĩ đến u màng nào ), dày niêm mạc
các xoang hàm 2 bên
- chẩn đoán xác định: u màng não góc cầu trái
- phương pháp vô cảm: gây mê nội khí quản
-phương pháp phẫu thuật:xoang sigma
-cách thức pt: BN nằm nghiêng sấp, đầu cố định trên khung Mayfiel. Rạch da
hình cung sau tai T. Mở xương sọ dưới chẩm sau xoang xich ma. Mở màng
cứng
+ mở bể lớn hút dịch não tủy để tiểu não xẹp
+khối u màng não bám vào mặt sau xoang đá, sau ống tai trong, Kt 3*3 cm ,
mật độ chắc
+ dưới kính vi phẫu, lấy toàn bộ khối u, đốt chân u bám vào màng cứng, bảo
tồn phức hợp VII, Viii và ALCA đi ngang vỏ u
+ tạo hình màng cứng
+ đặt lại xương. Đóng vết mổ theo giải phẫu
- tình trạng hiện tại sau 3 ngày nhập viện: bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc được G15
điểm vết mổ dài?. Khô ? , còn đau vị trí mổ, giảm cảm giác đau đầu, đã trung
tiện , chưa đại tiện,không chóng mặt, không buồn nôn tiểu tiện bình thường,
da , niêm mạc nhợt, không sốt,dấu hiệu sinh tồn ổn định, cơ quan khác chưa
phát hiện bất thường
3. tiền sử
3.1. tiền sử bản thân
- chưa phát hiện tiền sử dị ướng thức ăn, thuốc khác
- chưa phát hiện tiền sử nội – ngoại khoa khác
3.2 tiền sử gia đình
- chưa phát hiện bất thường liên quan
4. Khám
4.1 Khám toàn thân
BN tỉnh, G15
Da, NM nhợt
Tuyến giáp không to, hạch ngoại vi không sờ thấy
Không có dấu hiệu TK khu trú
DHST:
4.2. Khám cơ quan
A,Thần kinh
BN tỉnh, G15
Cơ lực 2 bên chi trên, chi dưới 5/5
TLC 2 bên chi trên, chi dưới đều
PX gân xương 2 bên đều
Không có PXBL bó tháp: Babinski, Hoffman
Không có RL cảm giác, không rối loạn cơ tròn
Đồng tử 2 bên đều 3mm, PXAS(+)
B,Tuần hoàn
LN cân đối, di động theo nhịp thở
Mỏm tim đập KLS V đường giữa đòn trái
Tim đều, T1, T2 rõ
Không có tiếng tim bệnh lý

C,Hô hấp: Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở
Rung thanh đều hai bên
Rrpn rõ
Không rales

D,Thận tiết niệu:

Hố thắt lưng hai bên không sưng, nóng, đỏ
Ấn điểm niệu quản trên, giữa hai bên không đau
Chạm thận (-), bập bềnh thận (-)
Tự tiểu bình thường nước tiểu vàng

E,Các cơ quan khác chưa phát hiện bất thường

5.Tóm tắt bệnh án

Bệnh nhân nữ 59 tuổi vào viện vì lý do đau đầu, bệnh diễn biến 2 ngày
trước vào viện, được chẩn đoán: u màng não góc cầu trái. Hiện tại ngày
thứ 2 sau mổ, Qua hỏi bệnh và thăm khám lâm sàng phát hiện các hội
chứng và triệu chứng sau:
Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt, dấu hiệu sinh tồn ổn định
Hội chứng tăng áp lực nội sọ: đau đầu
Hội chứng tiểu não: đi lại mất thăng bằng
Hội chứng thiếu máu:_da xanh , niêm mạc nhợt
Hội chứng nhiễm trùng:(-)
vết mổ dài?. Khô ? , không chảy máu, không chảy mủ, còn đau vị trí mổ,
giảm cảm giác đau đầu, đã trung tiện , chưa đại tiện, tiểu tiện bình
thường, da , niêm mạc nhợt,cơ quan khác chưa phát hiện bất thường

6. Chẩn đoán xác định:

Hậu phẫu U màng não góc cầu tiểu não trái ngày thứ 2 ổn định
7. Điều trị

nguyên tắc điều trị:

+ chống phù não và giảm áp lực nội sọ
+ phongg cơn động kinh
+ Điều trị nguyên nhân

điều trị thuốc

Ama-power 1g+0.5g
(1 lọ/lần* 2lần/ngày)
Manitol 20% 100ml
(truyền nhanh 4-6h nhắc lại 1 đợt)
Depakin 500mg * 3l/24h
Paracetamol Kabi AD 1g
(truyền ™ 40g/p, chia 3)