I.

Hành chính
1. Họ và tên bệnh nhân: Võ Văn Tiến
2. Sinh ngày: 01/01/1976
3. Giới tính: Nam
4. Nghề nghiệp: Khác

5. Dân tộc: Kinh

6. Địa chỉ: Phường Nghi Hải, Thị xã Cửa Lò, Nghệ An

7. Đối tượng : BHYT

8. Họ và tên người nhà khi cần báo tin: Cương

9. Đến khám lúc: 11/04/2022

II. Hỏi bệnh

1. Lý do vào viện : TNGT

2. Bệnh sử:

Theo lời kể người đi cùng bênh nhân kể lại, sáng cùng ngày, bệnh nhân bị tai
nạn giao thong xe máy ngã ( chưa rõ cơ chế ), sau tai nạn bệnh nhân giảm ý
thức, đau đầu, đau cở, đau ngực, đau tau, đau bụng, đau tay chân phải và khung
chậu. Nhập viện

- Tình trạng:

+ Mạch 90 lần/ phút

+ Nhiệt độ: 37 độ

+ Huyết áp: 100/60 mmHg

+ Nhịp thở:

+ Cân nặng: 65 kg

+ Chiều cao: 167 cm

+ Bệnh nhân ý thức không tỉnh táo G: 12 đ

Sau khi hỏi bệnh, thăm khám, thăm dò cận lâm sàng.

 Trước mổ: Bệnh nhân được chuẩn đoán: Chấn thương sọ não, TD chấn
thương cột sống cổ, TD chấn thương ngực kín, TD chấn thương bụng kín,
TD chấn thương khung chậu, TD chấn thương xương cẳng chân (P) sau
TNGT
Hậu phẫu chấn thương vết thương sọ não hở.

Cận lâm sàng trước mổ:

- Cắt lớp vi tính ( CT ) sọ não – không tiêm thuốc:

+ Tụ máu khoang dưới nhện, tụ khí nội sọ
+ Nhu mô não vùng trán 2 bên có các ổ đụng dập, tụ máu nhu mô, ổ lớn
kích thước 36x51mm, phù nhu mô xung quanh
+ Không thấy khối choán nội sọ
+ Không thấy hình ảnh xuất huyết não, màng não
+ hệ thống não thất cân đối, không giãn, dịch não tủy đồng nhất
- Xquang
+ Gãy 2 xương cẳng chân phải
+ Không thấy tổn thương xương ĐS cổ, khung chậu, căng tay phải do
chấn thương
- Xét nghiệm cơ bản

 Trong mổ : mổ phiên 16h 40p ngày 11/04/2022

- Phương pháp phẫu thuật: Phẫu thuật lấy máu tụ dưới màng cứng cấp tính
- Phẫu thuật viên: Nguyễn Tất Ngọc
- Phương pháp vô cảm: Gây mê nội khí quản
 Sau mổ:
- Sau mổ 8 tiếng,
+ Bệnh nhân an thần R: 5 đ
+ Thở máy
• Nếu bệnh nhân mới mổ trong khoảng 24h – 48h đầu (chưa có trung
tiện) cần chú trọng khai thác tỉ mỉ các triệu chứng biểu hiện của tai biến
do gây mê hoặc phẫu thuật.
 • Nếu bệnh nhân đã mổ được nhiều ngày thì việc khai thác các triệu
chứng của 24h – 48h đầu không cần tỉ mỉ, chi tiết nữa mà chỉ mô tả khái
quát.
Nhìn chung việc khai thác bệnh sử của một bệnh nhân sau mổ đế trước
thời điểm thăm khám (cụ thể là mổ bụng) cần đi vào những vấn đề sau:
• Sau mổ bao lâu thì tỉnh hoàn toàn (phương tiện lâm sàng – có tính chất
tương đối)
• Tình hình về tiểu tiện: lần đầu, những lần sau, số lượng (số ml/giờ), tính
chất…(ngày đầu và những ngày tiếp theo)
• Trung tiện ở ngày thứ mấy ?
• Tình hình ăn uống, ngủ đại tiện ra sao?
• Tình hình vết mổ, chảy máu, đau nhức, sốt, chảy mủ, cắt chỉ thay băng
• Tình hình các ống dẫn lưu: ngày đầu, những ngày sau: chảy gì? số
lượng (số ml/ giờ)? Tính chất? được rút vào ngày thứ mấy sau mổ?
• diền biến về tư tưởng của bệnh nhân, thuốc men điều trị và những phẫu
thuật được can thiệp trong quá trình sau mổ.
• Cuối cùng kết thúc bằng tình trạng bệnh hiện tại còn những triệu chứng
gì nổi bật? (chỉ ghi nhận triệu chứng cơ năng).

III.Tiền sử

Bản thân: khỏe mạnh

Dị ứng: chưa phát hiện bất thường

Gia đình: chưa phát hiện bất thường

IV. Khám thực thể

Hiện tại là ngày thứ 5 sau mổ, khám thấy

Toàn thân:

BN tỉnh, lờ đờ, G12đ, kích thích

DHST: mạch: 90n/p; HA: 110/70mmHg; to:39oC; nhịp thở: 18n/p

Thể trạng trung bình

Da, niêm mạc nhợt, không phù không xuất huyết dưới da

Tuyến giáp không to

Bầm tím hố mắt 1 bên mắt trái

Khám bộ phận

Khám thần kinh

Không sốt không buồn nôn

12 đôi dây TK sọ: khám được 4 dây.

Bệnh nhân lơ mơ, không rõ liệt khu trú

Vận đông: bó bột tay phải và chân phải. Đánh giá cơ lực

Cảm giác: không rối loạn cảm giác nông, sâu, vỏ não ( chưa đánh giá )

Dấu hiệu đeo kính râm: bầm tím xung quanh 1 mắt bên trái

Khám tim: Lồng ngực cân đối, nhịp tim đều 85n/p, T1, T2 rõ không có tiếng
bất thường

Khám hô hấp: Rung thanh rõ đều 2 bên, RRPN rõ đều 2 bên, phổi không ran

Các bộ phận khác chưa phát hiện bất thường

– Chú ý: khám vết mổ xem đã khô và liền sẹo chưa, có sưng, đau, chảy mủ không?
V. Chuẩn đoán sơ bộ: Đa chấn thương: chấn thương sọ não +

VI. Cận lâm sàng

Chụp CT sọ não vào ngày 13/4/2022

VII. Tóm tắt bệnh án

– Bệnh nhân nam. Võ văn tiến , tuổi 46

– Vào viên:12 giờ, 11ngày ,4 tháng, năm.2022
– Lý do vào viện. TNGT
– Chẩn đoán trước mổ: đa chấn thương
– Chẩn đoán phẫu thuật: chấn thương sọ não; Tụ máu nội sọ
– Phương pháp xử trí: Phẫu thuật lấy máu tụ dưới màng cứng cấp tính, tụ máu khoang dưới
nhện, tụ khí nội sọ
– Bệnh nhân sau mổ ngày 5 thứ mấy, khám thấy:
• Nêu các hội chứng (nếu đầy đủ), hoặc các triệu chứng chính. : bệnh nhân hôn mê, có dấu
hiệu kính râm
• Những triệu chứng cận lâm sàng đặc hiệu
• Tiền sử bệnh (nếu có): không có

VIII. Chuẩn đoán

Sau mổ phẫu thuật lấy máu tụ dưới màng cứng cấp tính. Xử trí đưa xuống khoa
hồi sức ngoại

IX. Điều trị:

Theo dõi:

X. Tiên lượng

Nặng

XI.