MẪU BỆNH ÁN NGOẠI NHI

BỆNH ÁN HẬU PHẪU

I. HÀNH CHÍNH

1. Họ và tên bệnh nhân: (Viết chữ in hoa), Giới: Nam/ Nữ.

2. Tuổi: (Ghi ngày tháng năm sinh dương lịch) và tính ra tuổi

- Dưới 2 tháng ghi tuổi là số ngày

- Trên 2 tháng – 60 tháng: ghi tuổi là số tháng.

- Trên 5 tuổi: ghi tuổi

3. Dân tộc:

4. Họ tên bố:

Địa chỉ:………………………………….... Trình độ văn hóa:

Nghề nghiệp:

5. Họ tên mẹ:

Địa chỉ:…………………………………… Trình độ văn hóa:

Nghề nghiệp:

SĐT liên hệ:

6. Ngày vào viện:

7. Ngày phẫu thuật:

8. Ngày làm bệnh án:

 II. CHUYÊN MÔN

1. LÝ DO VÀO VIỆN:

- Tương tự lý do vào viện ở bệnh án tiền phẫu

2. BỆNH SỬ VÀ TIỀN SỬ

Về nguyên tắc, việc khai thác bệnh sử cũng giống như bệnh án tiền phẫu
mà mục đích của bệnh án hậu phẫu là để chẩn đoán và điều trị những bệnh sau
mổ (những bệnh mắc sau mổ hay tai biến, biến chứng của hậu phẫu) nên việc
khai thác diễn biến của bệnh trạng từ sau mổ cho đến thời điểm làm bệnh án là
quan trọng nhất. Có thể chia bệnh sử của bệnh án hậu phẫu thành 3 quá trình sau:

* Quá trình trước mổ:

1. Khởi phát và diễn tiến: Chỉ nêu những triệu chứng cơ năng chính và các
đặc điểm, tính chất bệnh như bệnh án tiền phẫu.

2. Tình trạng lúc nhập viện và xử trí khi nhập viện.

3. Tiền sử: Chỉ khai thác tiền sử các bệnh có liên quan tới việc theo dõi, điều trị,
tiên lượng phẫu thuật.

4. Chẩn đoán lâm sàng

5. Kết quả CLS trước mổ đã có

6. Chẩn đoán xác định

Cho biết bệnh nhân được chỉ định mổ cấp cứu hay mổ chương trình? Ngày giờ
phẫu thuật?

* Quá trình trong mổ (phần này hỏi phẫu thuật viên hoặc ghi nhận từ biên bản
phẫu thuật)

7. Tường trình phẫu thuật

- Chẩn đoán trước mổ

- Chẩn đoán sau mổ

- Phương pháp phẫu thuật

- Phương pháp vô cảm

- Diễn biến cách thức phẫu thuật

- Thuốc sau mổ

* Quá trình sau mổ (đây là phần quan trọng nhất): Nêu rõ thời gian bệnh nhân
được chuyển hậu phẫu khi nào?

8. Diễn tiến hậu phẫu

- Nếu bệnh nhân mới mổ trong khoảng 24h – 48h đầu (chưa có trung tiện) cần
chú trọng khai thác tỉ mỉ các triệu chứng biểu hiện của tai biến do gây mê hoặc
phẫu thuật.

- Nếu bệnh nhân đã mổ được nhiều ngày thì việc khai thác các triệu chứng của
24h – 48h đầu không cần tỉ mỉ, chi tiết nữa mà chỉ mô tả khái quát.
- Nhìn chung việc khai thác bệnh sử của một bệnh nhân sau mổ đến trước thời
điểm thăm khám (cụ thể là mổ bụng) cần đi vào những vấn đề sau:

+ Sau mổ bao lâu thì tỉnh hoàn toàn (phương tiện lâm sàng – có tính chất
tương đối)

+ Tình hình về tiểu tiện: lần đầu, những lần sau, số lượng (số ml/giờ), tính
chất…(ngày đầu và những ngày tiếp theo)

+ Trung tiện ở ngày thứ mấy ?

+ Tình hình ăn uống, ngủ nghỉ, đại tiện ra sao?

+ Tình hình vết mổ, chảy máu, đau nhức, sốt, chảy mủ, cắt chỉ thay băng

+ Tình hình các ống dẫn lưu: ngày đầu, những ngày sau: chảy dịch gì? số
 lượng (số ml/giờ)? Tính chất? Được rút vào ngày thứ mấy sau mổ?

+ Diễn biến về tư tưởng của bệnh nhân, thuốc men điều trị và những phẫu
thuật được can thiệp trong quá trình sau mổ.

+ Cuối cùng kết thúc bằng tình trạng bệnh hiện tại còn những triệu chứng
gì nổi bật? (chỉ ghi nhận triệu chứng cơ năng).

3. KHÁM LÂM SÀNG: Ngày giờ, ngày hậu phẫu thứ mấy?

Phần khám toàn trạng và khám cơ quan giống như bệnh án tiền phẫu.

Nhưng có thêm phần khám vết mổ.

4. TÓM TẮT BỆNH ÁN VÀ CLS SAU MỔ:

- Bệnh nhân nam/nữ, tuổi

- Vào viện: giờ, ngày, tháng, năm.

- Lý do vào viện

- Chẩn đoán trước mổ và sau mổ

- Chỉ định mổ cấp cứu hay mổ chương trình? Thời gian?

- Phương pháp xử trí

- Bệnh nhân sau mổ ngày thứ mấy, khám thấy:

+ Nêu các hội chứng (nếu đầy đủ), hoặc các triệu chứng chính sau phẫu
thuật.

+ Những triệu chứng cận lâm sàng đặc hiệu hoặc đề nghị thêm các cận lâm
sàng để theo dõi các tai biến, biến chứng.

5. CHẨN ĐOÁN:

Hậu phẫu ngày thứ mấy? sau phẫu thuật bằng phương pháp gì? Ghi
nhận các dấu hiệu còn tồn tại và các biến chứng sau mổ.
 6. HƯỚNG ĐIỀU TRỊ TIẾP THEO:

- Chú ý đến chăm sóc sau mổ (theo dõi sinh hiệu, rửa và thay băng vết
mổ, vệ sinh thân thể)

- Điều trị bằng thuốc tiếp theo sau mổ: giảm đau, kháng sinh, dinh
dưỡng.

- Đề phòng biến chứng sau mổ, các biến chứng nằm viện sau mổ:
nhiễm trùng vết mổ, viêm phổi, loét tì đè, nhiễm trùng tiểu…

7. TIÊN LƯỢNG – DỰ PHÒNG

1. Tiên lượng

a) Gần: dựa vào

- Thời gian bị bệnh, thể trạng bệnh nhân

- Các tình trạng biểu hiện sau mổ

- Các bệnh lý nội ngoại khoa khác kèm theo ảnh hưởng.
- Tình trạng vết mổ

b) Xa: dựa vào

- Khả năng tái phát

- Tỷ lệ sống sót sau mổ và khả năng lành ác của bệnh.

- Bệnh khác kèm theo làm ảnh hưởng sự lành vết mổ.

2. Dự phòng

- Phòng nhiễm trùng vết mổ

- Dự phòng các biến chứng sau mổ

- Kiểm tra tình trạng lành vết mổ bằng lâm sàng hoặc bằng cận lâm sàng