Hội chứng ống cổ tay

CARPAL TUNNEL SYNDROME

Bài đọc tham khảo của Nhóm NGOẠI KHOA –
Chấn thương chỉnh hình cho sinh viên và bác sĩ trẻ
Người soạn: Bs. Đặng Ngọc Hà
Tổng Quan

- Hội chứng ống cổ tay là một rối loạn thần kinh ngoại vi thường gặp nhất, do thần
kinh giữa bị chèn ép trong ống cổ tay.
- Ống cổ tay là một cấu trúc kín, khi có một bất thường về giải phẫu (cal lệch sau gãy
xương), viêm tại chỗ (viêm gân, viêm khớp) hay chèn ép lân cận (bướu vùng cổ tay)
sẽ làm tăng áp lực trong lòng ống cổ tay. Áp lực này làm giảm dẫn truyền thần kinh,
tổn thương mạch máu nuôi và cấu trúc sợi trục thần kinh giữa theo thời gian.
- Giai đoạn sớm HC ống cổ tay là đau, dị cảm bàn tay và các ngón, khi có triệu chứng
cầm nắm yếu hay teo cơ ô mô cái là đã có tổn thương thực thể thần kinh giữa.
- Điều trị bảo tồn hay phẫu thuật đều cho kết quả tốt.
Mục Tiêu

1. Hiểu được sinh bệnh học HC ống cổ tay.

2. Nắm rõ giải phẫu ống cổ tay.

3. Nguyên nhân, yếu tố thuận lợi.

4. Triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng.

5. Điều trị: 3 phương pháp.

6. Những lưu ý khi chẩn đoán, điều trị.

 Giải Phẫu

➢ Ống cổ tay là 1 khoang ở vùng cổ tay được giới

hạn phía trước là mạc giữ gân gấp (Transverse Mạc giữ
gân gấp
Carpal Ligament – TCL) phía sau là các xương
vùng cổ tay.
➢ Mạc giữ gân gấp: Bình thường dày #1.5mm và
dài #21.7mm. Nó như 1 “cái cầu” bắc qua “dòng
sông” ống cổ tay với 2 bờ và đáy sông là các
xương vùng cổ tay.
➢ Vì thế sự bất thường về giải phẫu các xương 8 xương
vùng cổ tay cũng gây ra HC ống cổ tay. vùng cổ tay
 Giải Phẫu

➢ Ống cổ tay có 9 gân và thần kinh giữa gồm:

- 4 gân gấp nông các ngón.
- 4 gân gấp sâu các ngón
- 1 gân gấp ngón cái dài.
➢ Khi qua ống cổ tay, thần kinh giữa chia các
nhánh vận động và cảm giác cho 2/3 ngoài
lòng bàn tay và cơ ô mô cái.
➢ Bó mạch thần kinh trụ ở phía trong không đi
qua ống cổ tay mà đi qua kênh Guyon (sẽ đề
cập ở bài Hội chứng kênh Guyon).
Nguyên Nhân Và Yếu Tố Thuận Lợi

• Thường gặp ở nữ ( tỉ lệ 2/1), phụ nữ mang thai, tiền mãn kinh có nguy cơ
cao hơn.
• Bệnh về khớp như viêm khớp dạng thấp, gout.
• Đái tháo đường, béo phì.
• Cal lệch sau gãy xương vùng cổ tay.
• Các loại u vùng cổ tay: Nang hoạt dịch, bướu tophi (gout), bướu mỡ,
bướu màng gân, bướu thần kinh, các gai xương (osteophytes).
• Bất thường giải phẫu vùng cổ tay bẩm sinh.
• Bệnh nghề nghiệp sử dụng cổ tay nhiều: Chơi đàn, cử tạ….
• Không rõ nguyên nhân.
 Vùng
cảm
Triệu Chứng Lâm Sàng giác
của
thần
• Đau, tê, dị cảm 2/3 ngoài lòng bàn tay ( vùng thần kinh kinh
giữa
giữa chi phối) đôi khi đau cả bàn tay và cẳng tay.
• Triệu chứng đau, tê nặng hơn về đêm và khi vận động
nhiều: Lái xe, viết, chơi đàn…
• Người bệnh nghỉ ngơi, vẫy tay sẽ thấy dễ chịu hơn.
• Dễ làm rơi các đồ vật do cơ mô ô cái yếu không làm
động tác đối ngón cái được. Đến muộn sẽ thấy teo cơ
ô mô cái (triệu chứng này không cải thiện sau khi mổ).
• Các nghiệm pháp chẩn đoán: Thường dùng 3 nghiệm
pháp: Positive Tinel, Phalen’s, Durkan’s.
Teo cơ ô mô cái
 Dấu Tinel ( Positive Tinel Sign)

➢ Để tay bệnh nhân ngửa hoàn toàn trên

một mặt phẳng .
➢ Dùng búa phản xạ hoặc ngón trỏ người
khám gõ liên tục vào vùng ống cổ tay.
➢ Bệnh nhân có cảm giác “điện giật” ở đầu
ngón là ( + ).

Positive Tinel Sign

 Phalen’s Test

➢ Cho bệnh nhân ép phần mu của 2 bàn

tay bệnh nhân vào nhau, các ngón tay
hướng xuống dưới ( gập lòng tối đa)
trong 60s.
➢ Nếu bệnh nhân cảm giác đau, tê bàn tay
và cổ tay là ( + ).

Phalen’s Test
 Durkan’s Test (Carpal Compression Test)

➢ Người khám dùng 2 ngón cái của mình

ấn vào vùng ống cổ tay của bệnh nhân
trong khoảng 30s.
➢ Nếu bệnh nhân thấy đau, tê vùng chi
phối của thần kinh giữa là ( + )

Durkan’s Test
Nguyên Lý Các Nghiệm Pháp

- Nguyên lý chung của các nghiệm pháp là làm tăng áp lực trong ống cổ tay
để xuất hiện các triệu chứng của HC ống cổ tay.
- Áp lực trong ống cổ tay, theo 1 nghiên cứu năm 1981 tại Mỹ: (xem bảng
bên dưới)
Áp lực trong ống
cổ tay Người Bệnh Bình Thường
Tư thế
Trung tính 32 mmHg 2.5 mmHg

Gấp cổ tay 900 94 mmHg 31 mmHg

Duỗi cổ tay 900 110 mmHg 30 mmHg

Cận Lâm Sàng

➢ XQ: Bất thường về xương vùng cổ tay: Can lệch, gai xương…

➢ Siêu âm:
- Thấy mạc giữ gân gấp viêm dày hơn bình thường.
- Bất thường của thần kinh giữa, như phù nề, biến dạng, to ra của thần kinh giữa ở
ngang ống cổ tay đều có thể đo được.

➢ Điện cơ đồ: Tiêu chuẩn vàng chẩn đoán HC ống cổ tay.

Lưu ý: Chẩn đoán chính xác nguyên nhân gây ra HC ống cổ tay để chọn phương
án điều trị phù hợp nhất đối với từng ca bệnh cụ thể.
 Điều Trị
• Nghỉ ngơi, giữ ấm vùng bàn tay, không kê cao tay khi ngủ.
• Tránh những động tác phải sử dụng cổ tay lặp đi lặp lại như nắm, duỗi, cầm, xoắn…
• Nẹp bất động cẳng bàn tay ở tư thế trung tính.
• Vật lý trị liệu.
• Thuốc NSAID toàn thân, tại chỗ. Có thể sử dụng thêm Vitamin 3B.
• Tiêm Steroid vào ống cổ tay( KHÔNG tiêm vào GÂN và THẦN KINH GIỮA), có thể lặp lại nhiều
lần trong năm.
• Phẫu thuật giải phóng ống cổ tay.
• Phẫu thuật chỉnh sửa xương hoặc bóc các bướu vùng cổ tay (nếu có).
Lưu ý:
➢ Ở phụ nữ có thai cân nên điều trị bảo tồn vì có thể tự cải thiện sau khi sinh.
➢ Khi bệnh nhân đã tổn thương thực thể thần kinh giữa, nên tư vấn mổ vì có hiệu quả ngay lập tức.
Các Loại Nẹp

Gen cẳng bàn tay Băng thun quấn cổ bàn tay Nẹp vải cẳng bàn tay
Kĩ Thuật Tiêm Steroid

Chuẩn bị:

- Bơm tiêm 3ml hoặc 5ml.

- Kim tiêm 25 – 27 Gauge dài 4cm.

- Thuốc: 1ml Steroid ( 40mg/ 1ml) + 1ml lidocaine 1%.

- Bộ dụng cụ sát khuẩn, gối kê tay, băng keo cá nhân, găng tay, xăng lỗ vô khuẩn.

- Hộp thuốc chống sốc.

 Bản Đồ Cấu Trúc Cần Nhớ Trong Ống Cổ Tay
Đường:
1: Nếp lằn cổ tay xa
Gân Gấp
2: Kẽ ngón 3–4 tới nếp lằn cổ tay xa. Gân gan
cổ tay quay
3: Đường nối giữa kẽ ngón 1 – 2 với tay dài
điểm B 3
4: Đường mổ HC ống cổ tay 1
5: Đường mổ HC kênh Guyon

E 3 - 4cm
Điểm:
A: Giao điểm của 2 và 3
1cm C 4 A
1cm A’ 2
B: Đỉnh móc của xương móc
D
A’: Giao điểm của 2 và 1 B’ 5 B
B’: Từ B hạ vuông góc với 1
C: Giao điểm gân gan tay dài và 1
D: Điểm tiêm kinh điển Bó mạch TK trụ
E: Điểm tiêm mặt trước
 Tư Thế Tiêm Kinh Điển (Usual Approach)

➢ Tay bệnh nhân ngửa hoàn toàn, lót phía

mặt sau cổ tay 1 gối nhỏ cho vùng cổ tay
và cẳng tay thành 1 mặt phẳng.

➢ Xác định và đánh dấu điểm tiêm: ĐIỂM

- Tìm giao điểm của gân dạng gan tay TIÊM
dài và nếp lằn tay cổ tay phía xa tạm gọi là
điểm “định vị” (hình 1).
- Từ điểm định vị dịch chuyển lên trên
1cm sau đó vào trong 1cm vị trí này chính
là điểm tiêm (hình 2).

Hình 1 Hình 2
 Kĩ Thuật Tiêm

1. Sau khi sát trùng, mang găng và trải xăng vô khuẩn.

2. Đưa kim vào vị trí tiêm, đặt kim ở góc 300 – 450 hướng
kim từ trong ra ngoài, từ trên xuống dưới (hướng từ
điểm D -> A’). Đưa kim vào 1.5 - 2cm.
3. Xác định kim vào đúng ống cổ tay hay chưa?
4. Rút lui piston kiểm tra có vào mạch máu hay không?
5. Tiêm 02ml hỗn hợp thuốc vào trong ống cổ tay.
6. Rút bơm tiêm, sát khuẩn, dán băng cá nhân.
Tư Thế Tiêm Tại Mặt Trước (Proximal Approach)

➢ Tay bệnh nhân ngửa hoàn toàn, lót phía mặt

sau cổ tay 1 gối nhỏ cho vùng cổ tay và cẳng
tay thành 1 mặt phẳng.

➢ Xác định và đánh dấu điểm tiêm: Là điểm giữa

3-4cm
2 gân: Gân gan tay dài và Gân gấp cổ tay quay,
cách nếp lằn cổ tay xa #3 – 4cm (điểm E).
Điểm
tiêm
Kĩ Thuật Tiêm

1. Sau khi sát trùng, mang găng và trải xăng vô khuẩn.

2. Đưa kim vào vị trí tiêm, đặt kim ở góc 150 – 200
hướng kim trên xuống dưới và đi song song giữa 2
gân gan tay dài – Gấp cổ tay quay. Đưa kim vào
#3cm.
3. Xác định kim vào đúng ống cổ tay hay chưa?
4. Rút lui piston kiểm tra có vào mạch máu hay không?
5. Tiêm 02ml hỗn hợp thuốc vào trong ống cổ tay.
6. Rút bơm tiêm, sát khuẩn, dán băng cá nhân.
 Cách Xác Định Kim Vào Đúng Ống Cổ Tay
Hay Chưa

✓ Mạc giữ gân gấp khá dày, đưa kim vào cảm giác sẽ nặng hơn tiêm bao gân, khi kim
vào ống cổ tay sẽ có cảm giác “sụt”.
✓Nếu bệnh nhân có cảm giác “điện giật” ở bàn tay và đầu ngón là mũi kim đã đâm vào
thần kinh giữa. Rút lui kim 1 chút, lắc bơm tiêm kiểm tra bệnh nhân còn cảm giác tê ở
bàn tay và ngón hay không.
✓ Cho bệnh nhân cử động ngón tay, nếu bơm kim tiêm di động theo là đã xuyên qua gân.
Rút lui kim tiêm 1 chút, có thể lặp lại vận động ngón để kiểm tra.
✓ Khi bơm thuốc vào ống cổ tay cảm giác bơm nhẹ, nếu bơm thấy nặng tay là đã vào
gân, thần kinh.
Lưu ý: Không tiêm thuốc vào Gân và Thần Kinh Giữa.
Lưu Ý Khi Tiêm Steroid

➢ Luôn luôn kiểm tra mũi kim đã vào đúng ống cổ tay hay không.
➢ Giải phẫu ống cổ tay là kim chỉ nam cho mọi can thiệp vào cấu trúc này.
➢ Nếu có điều kiện, dùng siêu âm dẫn đường khi tiêm steroid cho kết quả chính
xác nhất.
➢ Ở 1 số bệnh nhân không có gân gan tay dài, có thể thay thế bằng trung điểm
của Gân gấp cổ tay trụ và Gân gấp cổ tay quay.
➢ Steroid là con dao 2 lưỡi, nên tìm hiểu kĩ trước khi quyết định sử dụng.
➢ Không tiêm vào gân và thần kinh giữa.
➢ Không sử dụng phương pháp tiêm steroid khi nguyên nhân là do cal lệch sau
gãy xương vùng cổ tay hay do các loại bướu ở cổ tay.
Video Hướng Dẫn Tiêm

Link online: youtu.be/-GL2OXMjRAY

 Xác Định Đường Mổ

➢ Điểm bắt đầu đường rạch (điểm A) là giao điểm của:

- Đường nối kẽ ngón 1 – 2 với đỉnh móc của xương móc.
- Đường nối giữa kẽ ngón 3 – 4 với nếp lằn cổ tay xa.
➢ Rạch thẳng góc xuống nếp lằn cổ tay xa (điểm A’), kích thước đường rạch #3 - 4cm.
Lưu Ý Khi Phẫu Thuật

- Cách xác định nhanh đường mổ: Cho ngón 4 làm động tác gấp nông vào lòng
bàn tay, điểm đầu ngón chạm vào lòng bàn tay chính là điểm A cần xác định.
- Một số phẫu thuật viên rạch da tại ngay đường nếp lằn cổ tay xa vì yếu tố thẩm
mỹ, điều này không khuyến khích vì khó kiểm soát được đường cắt mở mạc giữ
gân gấp.
- Luôn nhớ để tay ở tư thế ngửa hoàn toàn để xác định đường mổ chính xác,
đường cắt mở mạc giữ gân gấp không quá kích thước đường rạch da.
- Hai cấu trúc dễ bị tổn thương nhất là nhánh thần kinh cho cơ ô mô cái và cung
động mạch gan tay sâu.
Lưu Ý Khi Phẫu Thuật

- Ở bệnh nhân nặng, bóc tách bao thần kinh giữa 1 chút sẽ cho cải thiện tốt hơn.
- Đối với bệnh nhân đã có triệu chứng teo cơ ô mô cái, cần giải thích rõ trước khi
mổ là sẽ không thể cải thiện triệu chứng này.
- Nên dùng dao điện đốt cầm máu mô dưới da và đè ép cầm máu khi mở garo.
Càng hạn chế được máu chảy, càng giảm tình trạng viêm và sẹo xơ dính về sau.
- Chỉ khâu da (4/0), không khâu mô dưới da.
- Băng ép trọng điểm sau mổ.
- Hiện nay, kĩ thuật mổ nội soi 1 lỗ để điều trị HC ống cổ tay cho kết quả rất tốt.
Video Hướng Dẫn Phẫu Thuật
Link online: youtu.be/bLYLVNjP7H8