Bệnh án hậu phẫu

A.HÀNH CHÍNH:
Họ và tên: CHU THÀNH CÔNG Tuổi: 33
Giới tính: Nam
Nghề nghiệp: Tự do
Dân tộc: Kinh
Địa chỉ: Thôn Lại Khánh, xã Lại Thượng, huyện Thạch Thất, Hà Nội
Ngày vào viện: 0h10 phút ngày 18/03/2022
Ngày làm bệnh án: 22/03/2022
B. CHUYÊN MÔN:
1. Lý do vào viện: Tai nạn giao thông xe máy- xe đạp điện
2. Bệnh sử:
Bệnh nhân bị tai nạn giao thông xe máy- xe đạp điện vào 12h ngày 17/03/2022 sau đó được đưa đến Bệnh
viện 105 Sơn Tây sơ cứu và chụp XQuang. Sau đó bệnh nhân được chuyển viện đến Bệnh viện Việt Đức
sáng 18/03/2022 trong tình trạng:
Bệnh nhân tỉnh chậm, G14đ, đồng tử đều 2 bên.
Hàm mặt sưng nề, ấn đau gò má (T), bầm tím mắt (T).
Tứ chi không biến dạng, không yếu.
Bệnh nhân được chẩn đoán sơ bộ Đa chấn thương: CTSN G14đ, CT hàm mặt: gãy cung tiếp gò má (T).
Sau khi nhập viện, bệnh nhân được chỉ định siêu âm ổ bụng, XQuang, CLVT 16 dãy, CLVT 64 dãy thu
được kết quả cận lâm sàng cùng chẩn đoán trước và sau mổ: CTSN tụ máu ngoài màng cứng trán đỉnh
(T), G14đ, chảy máu dưới nhện, CT hàm mặt: gãy cung tiếp gò má (T), vỡ thành xoang hàm (T) dẫn đến
tụ máu trong xoang.
* Quá trình trong mổ:
16 giờ 41 ngày 19/03/2022, bệnh nhân được chỉ định mổ phiên gây mê nội khí quản, phẫu thuật lấy máu
tụ và cầm máu.
Bệnh nhân nằm ngữa, gây mê nội khí quản, rạch da trán đỉnh (T), bóc tách gân cơ, khoan sọ 3 lỗ, mở
volet xương, thấy có máu tụ NMC 2 vị trí trán và đỉnh (T) nguyên nhân từ đường vỡ xương. Tiến hành
lấy máu tụ, cầm máu kĩ, đặt lại xương bằng 4 nẹp và 16 vis, đặt 1 dẫn lưu, đóng da 2 lớp.
Không có tai biến trong quá trình mổ.
* Quá trình sau mổ:
24-48h đầu:
BN tỉnh chậm, G14đ
Tim đều, phổi rõ
Mạch 90l/p, HA 120/70 mmHg
Bụng mềm
Đau vết mổ, vết mổ thấm dịch
BN được rút dẫn lưu sau 48h
Hiện tại đang ở ngày thứ 3 sau mổ
3. Tiền sử:
Bản thân: chưa phát hiện bất thường
Gia đình: chưa phát hiện bất thường
4. Khám thực thể:
4.1. Khám toàn thân:
BN tỉnh chậm, G14đ
Thể trạng: cao 1m70, nặng 60kg, BMI: 20,76
Da và niêm mạc hồng, không phù, không sốt
Huyết áp: 130/70 mmHg Mạch: 100l/ phút
Nhịp thở: 20l/ phút Nhiệt độ: 36,5
Cổ mềm
Ngực vững
Bụng mềm, chậu vững
4.2. Khám cơ quan:
Khám thần kinh

 G14đ, trạng thái tâm lý ổn định

 Không có dấu hiệu thần kinh thực vật
 Không phát hiện liệt mặt hay liệt chi
 Không phát hiện yếu chi hoặc cảm giác kiến bò, tê như kim ở chân tay
 Nhạy cảm ánh sáng
 Bầm tím ở vùng mắt trái
 Đau nhói ở vết mổ tại nửa đầu trái
 Không dấu hiệu cứng gáy, không nôn, buồn nôn
Khám lồng ngực:

 Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp nhở

Khám bụng:
  Bụng mềm, không chướng
 Không có điểm đau khu trú, không có u cục bất thường
 Gan lạch không sờ thấy
 PWTB (-), CWPM (-)
 Gõ không dục vùng thấp
Các cơ quan khác:

 Không phát hiện bất thường.

5. Tóm tắt bệnh án:
Bệnh nhân nam, 33 tuổi, tiền sử khoẻ mạnh nhập viện vì TNGT lúc 12h ngày 17/03/2022. BN nhập viện
VĐ, được chẩn đoán đa chấn thương: CTSN tụ máu ngoài màng cứng, chảy máu dưới nhện và CT hàm
mặt: gãy cung tiếp gò má (T). Quá trình mổ không xảy ra bất thường. Hiện tại là ngày thứ 3 sau mổ, qua
hỏi bệnh và thăm khám phát hiện:

 G14đ, tiếp xúc tốt

 Bầm tím vùng mắt trái
 Nhạy cảm với ánh sáng
 Vết mổ sạch, không máu, không mủ
 Đau nhói ở vết mổ ở nửa đầu trái
 Hội chứng nhiễm trùng (-)
=> Chẩn đoán: Hậu phẫu thường trên BN ĐCT: CTSN tụ máu NMC và CT hàm mặt: gãy cung tiếp
gò má (T) mổ máu tụ NMC, ngày thứ 3 sau mổ.
6. Đề xuất CLS theo dõi: Xquang, CT scan 16 dãy