BỆNH ÁN DA LIỄU – VIÊM DA CƠ ĐỊA

i. Hành chính
Họ và tên:Giới tính: NamTuổi: 29Dân tộc: KinhNghề nghiệp: Tự doĐịa chỉ: Số 1 –
Tô Vĩnh Diện – KHương Trung – Thanh Xuân – Hà NộiLiên hệ: Đào Q Hương
( chị gái) – 0983380XXXNgày giờ vào viện: 15h ngày 16/12/2019Ngày giờ làm
bệnh án: 12h ngày 17/12/2019II. Chuyên môn
LDVV: ngứa, da sẩn đỏ, nổi mụn nướcBệnh sử:Bệnh nhân được chẩn đoán viêm
da cơ địa cách hiện tại 23 năm với triệu chứng ngứa, sẩn toàn thân, kèm các mụn
mủ, mụn nước nhỏ li ti trên nền da đỏ, xuất hiện đối xứng ở hai cẳng chân. Bệnh ở
giai đoạn ổn định 20 năm. Khoảng 2 năm nay, bệnh diễn biến nặng hơn, bệnh nhân
ngứa nhiều, các triệu chứng xuất hiện như trên và lan rộng ra toàn bộ cánh tay,
chân, đùi, bụng, lưng. Các đợt bệnh ngày càng nhiều hơn, trung bình 2 tháng 1 lần.
kèm theo đó, bệnh nhân mắc 5 đợt viêm kết mạc mắt trong 2 năm. Bệnh nhân điều
trị theo đơn thuốc Đông y tại bệnh viện XYZ. Đợt này, cách vào viện 3 ngày, bệnh
nhân ngứa nhiều, phải gãi liên tục, da khô, trên da sẩn đỏ có các mụn nước nhỏ li ti
tập trung thành đám, đối xứng ở nếp gấp khuỷu tay, cổ tay, mặt duỗi cẳng tay, hai
đầu gối và bắp chân=> Bệnh nhân vào bệnh viện trung ương
Tiền sử:Tiền sử bản thân: Viêm mũi dị ứng từ nhỏ, chưa phát hiện tiền sử dị ứng
thuốc hay thức ăn
Tiền sử gia đình: Có chú mắc viêm da cơ địa.
KhámKhám bệnh nhân lúc vào viện:Thương tổn căn bản:Dày da lichen hóa ranh
giới rõ ở cổ tay, chân
Khô da toàn thân nhiều, nứt nẻ
Có mụn nước nhỏ li ti trên nền da sẩn đỏ tập trung thành đám, đối xứng ở nếp gấp
khuỷu tay, cổ tay, mặt duỗi cẳng tay, hai đầu gối và bắp chân, chảy dịch
Bệnh nhân ngứa nhiều, có nhiều vết xước ở cánh cẳng tay, cẳng chân do gãi
Toàn thân: HA: 100/ 60 mmHg; nhiệt độ: 36,4 độ C; BMI: 20,1
Các cơ quan bộ phận khác chưa phát hiện bất thường
Khám hiện tại: Sau điều trị 1 ngày3.1. Toàn thân:Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt
Niêm mạc hồng, không phù
Tuyến giáp không to, hạch ngoại vi không sờ thấy
Thể trạng trung bình
HA: 100/ 60 mmHg; Nhiệt độ: 37 độ C
3.2 Tổn thương căn bản
Da khô toàn thân
Mụn nước không tiết dịch, đã khô, có vị trí đóng vảy tiết
Dày da lichen hóa ranh giới rõ ở cổ tay, chân, da khô nhiều, nứt nẻ
Bn đỡ ngứa, có nhiều vết xước trên cẳng tay, cẳng chân do gãi
3.3. Các cơ quan bộ phân khác:
Khám Tuần hoàn:
Lồng ngực cân đối, mỏm tim đập ở KLS V đường giữa đòn trái
T1, T2 đều rõ
Không có tiếng tim bệnh lý
Khám Hô hấp
Dẫn lưu màng phổi sạch
Lồng ngực di động theo nhịp thở
RRPN rõ, không có tiếng rale bệnh lý
Khám tiêu hóa:
Bụng không có sẹo mổ cũ, không có tuần hoàn bàng hệ
Bụng mềm, không chướng
Không có điểm đau khu trú
CUPM (-)
Khám Tiết niệu-sinh dục
Hai hố hông lưng cân đối, không sưng nóng đỏ
Bập bềnh thận (-)
Vỗ hông lưng (-)
các cơ quan bộ phận khác chưa phát hiện bất thường.
Tóm tắt bệnh án:
Bệnh nhân nam – 29 tuổi. vào viện vì ngứa, nổi nhiều mụn nước trên nền da đỏ.
Tiền sử phát hiện viêm da cơ địa cách 23 năm, viêm mũi dị ứng từ nhỏ, nhiều đợt
viêm kết mạc mắt trong 2 năm gần đây, chú họ bị viêm da cơ địa. Bệnh diễn biến 3
ngày nay. Qua hỏi bệnh thăm khám phát hiện các triệu chứng và hội chứng:
Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốtBệnh nhân ngứa nhiều ở cẳng tay và cẳng chân, có
nhiều vết xước ở cánh cẳng tay, cẳng chân do gãiDày da lichen hóa ranh giới rõ ở
cổ tay, chân, da khô nhiều, nứt nẻKhô da toàn thânMụn nước nhỏ li ti trên nền da
sẩn đỏ tập trung thành đám, đối xứng ở nếp gấp khuỷu tay, cổ tay, mặt duỗi cẳng
tay, hai đầu gối và bắp chân, chảy dịch vàng hiện tại đã khô dần, có vị trí đóng vảy
trắng III. Chẩn đoán sơ bộ: Viêm da cơ địa
IV. CĐPB: Ghẻ, viêm da tiếp xúc, chàm vi trùng
V. Cận lâm sàng:
CTM: Hồng cầu: 5.26 (g/L); HST: 147.0 (g/L); Hematocrit: 0.45 (L/L); BC : 8.55
(G/L); %NEUT:38,7%; Tiểu cầu: 348 (G/L)CRP-hs: 3.6 (mg/L)SHM: Glucose:
5.3 mmol/l; Ure/ cre: 4.1/70Tổng phân tích nước tiểu không phát hiện bất
thườngVI. Chẩn đoán xác định: Viêm da cơ địa
VII. Điều trị
Nguyên tắc điều trị:
Phối hợp điều trị tại chỗ và toàn thân
Chú ý điều trị các bệnh atopy nếu có
Điều trị đúng theo từng giai đoạn
Chế độ ăn uống hợp lý
Tư vấn, giáo dục
Phác đồ điều trị một bệnh nhân viêm da cơ địa:
Chống khô da bằng các thuốc dưỡng ẩm.Điều trị bằng bôi corticosteroid trong thời
gian ngắn, sau đó duy trì bôi tacrolimus + dưỡng ẩm thời gian dài để tránh tái phát
bệnh.Chống nhiễm tụ cầu bằng thuốc kháng sinh bôi hoặc uống.Kháng histamin
chống ngứa.Điều trị cụ thể:
Kháng sinh: Cefuroxim (zinnat) 500mg x 2 viên/ sáng – tốiĐiều trị viêm mũi dị
ứng: Aleradin 5mg x 2 viênThuốc bôi Fucicort 15g x 01 tube. Bôi dày ngày 1 lần ở
vị trí tổn thương (tacrolimus có thể thay thế corticosteroid mà không gây các tác
dụng phụ như thuốc này và có thể dùng lâu dài, thuốc có thể chống viêm và chống
ngứa)A -Derma Exomega xoa dưỡng ấmA – Derma Primalba tắm hàng ngày