Bệnh án nhãn khoa

I. Hành chính
1. Họ và tên: Lương Trọng Thi
2. tuổi: 67
3. giới: nam
4. Dân tộc: Thái
5. Nghề nghiệp: Nghề tự do
6. Địa chỉ: Thôn Cảnh Tạng, xã Yên Thắng, huyện Tương Dương, tỉnh Nghệ An
7. Người nhà khi cần báo tin: Con Lương Thị Giang, số đt: 03858xxxxx
8. Ngày giờ vào viện: 12h18 ngày 24 tháng 12 năm 2021
9. Ngày giờ làm bệnh án: 10h ngày 4 tháng 1 năm 2022
II. Lý do vào viện:
MP nhìn mờ, đau nhức

III. Bệnh sử
Bệnh nhân 2 mắt nhìn mờ đã lâu, tăng dần theo thời gian, MT nhìn mờ hơn MP.
Cách vào viện khoảng 2 tuần, bệnh nhân cắt cành đào bị cành chọc vào mắt phải.
Sau khi bị chọc, bệnh nhân ngay lập tức cảm thấy khó chịu, cộm mắt, nước mắt
chảy nhiều khó mở mắt. Sau đó khoảng 2 giờ, bệnh nhân bắt đầu xuất hiện đau
nhức mắt, nhìn mờ tại mắt phải. Buổi sáng khi thức dậy, bệnh nhân có nhiều tiết tố
khô dính ở xung quanh mí mắt.. Sau khi bị tình trạng cành cây chọc vào mắt phải
như trên, bệnh nhân đã không đi viện khám trong vòng 2 tuần, chỉ tự mua thuốc
nhỏ mắt không rõ loại, dùng trong 2 tuần nhưng không đỡ, tình trạng nhìn mờ và
đau nhức mắt trái tăng lên. Bệnh nhân đi khám tại tuyến huyện sau đó được chuyển
lên BV mắt tỉnh Nghệ An khám và điều trị
Tại BV mắt tỉnh Nghệ An, bệnh nhân được khám và chẩn đoán: MP: loét giác mạc;
MT: Đục T3 với các triệu chứng: MP nhìn mờ, đau nhức, khó mở mắt, chảy nước
mắt nhiều, kết mạc cương tụ, giác mạc loét rộng gần như toàn bộ, tiền phòng có
ngấn mủ, lượng mủ thay đổi theo ngày trong khoảng từ 1-3mm, phía sau khó quan
sát. MT: Nhìn mờ.
Hiện tại sau 12 ngày điều trị tại khoa Kết Giác mạc, hiện tại các triệu chứng như
đau nhức, cộm ngứa tại mắt trái đã giảm, tuy nhiên vẫn khó mở mắt và chảy nước
mắt nhiều. Buổi sáng bệnh nhân vẫn có tiết tố khô bám ở mí mắt.

IV. TIỀN SỬ
1.Bản thân:
1.1. Tiền sử bệnh nội khoa:Không có gì bất thường
1.2. Tiền sử dị ứng: Không có tiền sử dị ứng
2.Gia đình:
Không phát hiện bất thường

V.Khám bệnh
1. Toàn thân
- Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt.
- Thể trạng trung bình
- Da niêm mạc hồng
- Tuyến giáp không to.
- Hạch ngoại vi không sờ thấy.
- Dấu hiệu sinh tồn:
Mạch: 75
Huyết áp: 120/70
Nhiệt độ: 37 độ
Nhịp thở: 20
2. Cơ quan
2.1. Tim mạch
2.2. Hô hấp
2.3. Tiêu hóa
2.4. Thần kinh
2.5. Thận tiết niệu
3. Khám mắt
Thị lực:
MP: BBT 1m
MT: 1/10
Mắt phải Mắt trái
Mí mắt Sưng nề Không sưng nề
Kết mạc Cương tụ rìa Không cương tụ
Giác mạc Giác mạc có loét tại vị trí lệch Trong.
tâm, bờ ổ loét trơn nhẵn, kích
thước 4 x 3.5mm, đáy ổ loét
phủ lớp hoại tử dày, đóng vảy
gồ cao. Nhu mô phù nề nặng,
xung quanh ổ loét có thẩm
lậu. Có tổn thương vệ tinh.
Củng mạc Bình thường BT
Tiền phòng Có ngấn mủ 1mm Sạch
Mống mắt Nâu Nâu
Đồng tử Giãn, PXAS (-) (do thuốc) 3mm
Thể thủy tinh Khó quan sát Đục nhân, màu xám
 Dịch kích Khó quan sát Sạch
Đáy mắt Khó quan sát Bình thường

VI. Tóm tắt bệnh án

Bệnh nhân nam, 67 tuổi, vào viện vì mắt phải nhìn mờ, đau nhức. Qua hỏi bệnh và
thăm khám lâm sàng phát hiện hội chứng và triệu chứng
HC nhiễm trùng tại mắt (+)
Thị lực vào viện: MP AS(+); MT: 1/10
MP:
Mí mắt nề;
kết mạc cương tụ rìa
Giác mạc có loét tại vị trí lệch tâm, bờ ổ loét trơn nhẵn, kích thước 4 x 3.5mm, đáy
ổ loét phủ lớp hoại tử dày, đóng vảy gồ cao. Nhu mô phù nề nặng, xung quanh ổ
loét có thẩm lậu. Có tổn thương vệ tinh.
Tiền phòng: có ngấn mủ dao động 1mm-3mm

MT: Thể thuỷ tinh đục nhân

VII. Chẩn đoán sơ bộ

MP: Loét giác mạc – TD do nấm
MT: Đục T3

VIII. Chẩn đoán phân biệt

- Loét giác mạc do vi khuẩn
- Loét giác mạc do virus
IX. Biện luận chẩn đoán
- Phân biệt với loét giác mạc do vi khuẩn: Vì bờ ổ loét ranh giới rõ, đáy ổ loét phủ
lớp hoại tử dày, gồ cao. Nên ít nghĩ tới loét giác mạc do vi khuẩn
- Loét giác mạc do virus: Ổ loét không có hình dạng giống như đặc điểm của loét
do virus là hình cành cây hoặc địa đồ, nhu mô xung quanh ổ loét lại có thẩm lậu
sâu. Ngoài ra đây là lần đầu bệnh nhân bị bệnh, lại do yếu tố chấn thương là cành
cây chọc vào mắt nên không nghĩ tới loét do virus
- Nghĩ nhiều tới loét do nấm: Vì ổ loét bờ ranh giới gọn, trơn nhẵn. Đáy ổ loét phủ
hoại tử dày, đóng vảy gồ cao. Nhu mô xung quanh có thẩm lậu sâu. Mủ tiền phòng
thì lại có ngày giảm ngày tăng nhiều lần nên nghĩ tới tổn thương do nấm.
- Mắt phải thủy tinh thể đục nhân, màu xám. Phân loại vào độ 2.
X. CLS
1. Đã có
CTM
SHM
2. Đề xuất
Nạo ổ loét soi tươi
Nuôi cấy.
XI. Chẩn đoán xác định
MP: Loét giác mạc do nấm
MT: Đục thể thủy tinh độ 2
XII. Tiên lượng
1. Tiên lượng gần:
2. Tiên lượng xa:
XIII. Điều trị