BỆNH ÁN NGOẠI KHOA

I. Hành chính
1. Họ tên: BIỆN VĂN QUÂN
2. Tuổi: 21
3. Giới: Nam
4. Địa chỉ:
5. Dân tộc: Kinh
6. Nghề nghiệp:
7. Liên hệ:
8. Ngày giờ vào viện: 16:33 31/08/2022
A. BỆNH ÁN
I. Lí do vào viện:
Đau bất lực vận động cẳng tay trái ngày thứ 1
II. Hỏi bệnh:
1. Quá trình diễn biến của bệnh:
Theo lời bệnh nhân kể: Sáng 31/08/2022 khởi động luyện tập võ, bị ngã chống
tay trái đau bất lực vận động, được quân y đơn vị cố định chuyển vào bệnh viện
Quân Y4 điều trị lúc khoảng 16h30 cùng ngày trong tình trạng trên.
2. Tiền sử bệnh:
Bản thân: Chưa phát hiện bất thường
Gia đình: Khỏe mạnh
III. Khám bệnh:
1. Toàn thân:
Tiếp xúc tốt, thể trạng khỏe mạnh, da niêm mạc hồng, không phù, không sốt,
hạch ngoại vi và tuyến giáp không to
Mạch: 76 l/p
Nhiệt: 36.8 C
Huyết áp: 120/70 mmHg
Nhịp thở: 20l/p
2. Bệnh ngoại khoa:
Cẳng tay trái được treo vào cổ còn cố định nẹp tre, đau bất lực vận động, không
vết thương, có điểm đau chói cố định 1/3 giữa
3. Các cơ quan:
+ Tuần hoàn: Mỏm tim đạp ở liên sườn V đường giữa đòn T, nhịp tim đều, T1,
T2 nghe rõ, chưa phát hiện tiếng tim bệnh lý
+ Hô hấp: Lồng ngực 2 bên cân đối, tham gia nhịp thở đều. Rung thanh đều, rì
rào phế nang rõ, chưa phát hiện tiếng bệnh lý.
+ Tiêu hóa: Bụng mềm, không chướng, dấu hiệu bụng ngoại khoa (-), tiêu hóa
lưu thông, gan lách không sờ thấy.
+ Thận – Tiết niệu – Sinh dục: Hai hố thận không sưng đau, tiểu tiện tự chủ. Ấn
các điểm niệu quản trên, giữa không đau. Rung thận (-), chạm thận (-).
+ Thần kinh: Tỉnh, tiếp xúc tốt. Khám 12 đôi dây thần kinh sọ não bình thường.
+ Cơ – xương – khớp: Cẳng tay trái được treo vào cổ còn cố định nẹp tre, đau
bất lực vận động, không vết thương, có điểm đau chói cố định 1/3 giữa.
+ Tai – mũi – họng: Sơ bộ chưa phát hiện thấy dấu hiệu bệnh lý.
+ Răng hàm mặt: Sơ bộ chưa phát hiện thấy dấu hiệu bệnh lý.
+ Mắt: Sơ bộ chưa phát hiện thấy dấu hiệu bệnh lý
+ Nội tiết, dinh dưỡng và các bệnh lý khác: Sơ bộ chưa phát hiện thấy dấu hiệu
bệnh lý
4. Các xét nghiệm cận lâm sàng cần làm: XQ: hình ảnh gãy phức tạp 1/3 giữa
xương quay trái.
5. Tóm tắt bệnh án: Bệnh nhân nam 21 tuổi bảo hiểm y tế, sáng 31/08/2022
khởi động luyện tập võ, bị ngã chống tay trái đau bất lực vận động, được quân y
đơn vị cố định chuyển vào bệnh viện quân y4 điều trị lúc khoảng 16h30 cùng
ngày trên tình trạng trên.
- Tỉnh, tiếp xúc tốt, thể trạng khỏe mạnh, da niêm mạc hồng, không phù, không
sốt, hạch ngoại vi và tuyến giáp không to.
- Cẳng tay trái được treo vào cổ còn cố định nẹp tre, đau bất lực vận động,
không vết thương, có điểm đau chói cố định 1/3 giữa.
- XQ: Hình ảnh gãy xương phức tạp 1/3 giữa xương quay trái.
IV. Chuẩn đoán khi vào khoa điều trị:
Bệnh chính: Gãy kín 1/3 giữa xương quay trái do tai nạn huấn luyện ngày thứ
01.
V. Tiên lượng: Vừa
VI. Hướng điều trị: Phẫu thuật, kháng sinh, giảm nề, giảm đau, an thần.