BỆNH ÁN HẬU PHẪU

I. PHẦN HÀNH CHÁNH

1. Họ tên: Ngô Thị Ngọc Hương Tuổi 59 Giới tính: nữ
2. Nghề nghiệp: nội trợ
3. Địa chỉ: Bình Thủy-Cần Thơ
4. Ngày nhập viên 17h ngày 03/10/2022
II. PHẦN CHUYÊN MÔN
1. Lý do vào viện: đau, rách ngón V tay T
2. Bệnh sử
Cách nhập viện 30p, bệnh nhân lái xe máy và va chạm xe khác ngược chiều té xuống
đường. Khi té tư thế bệnh nhân chúi người về phía trước, chỏi tay T xuống, đập trực tiếp
tay T xuống đất, lòng bàn tay úp,bàn tay phải xây xát nhẹ, chân P trầy xướt ở gối, có đập
mặt xuống đất, trên gò má T sưng tím, bệnh nhân đau nhiều ngón út và áp út tay T, vết
rách khoảng 3cm ở ngón IV tay trái có dị vật( đất cát), trước khi vào viện bệnh nhân
được sơ cứu ở trung tâm y tế Bình Thủy sau đó chuyển vào bệnh viện ĐKTP CT
3. Tiền sử:
-Bản thân: viêm đại tràng (có sử dụng thuốc đông y đại tràng), thoái hóa khớp-có sd
thuốc đông y chữa trị, 2 năm trước đo loãng xương BT
-Gia đình: chưa ghi nhận bất thường liên quan
4. Tình trạng vào viện
BN tỉnh, tiếp xúc tốt
Da niêm hồng
DHST: HA 180-90mmHg Mạch 85lan/phut Nhiệt độ: 37 nhịp
thở: 18 lần/phut
5.Chẩn đoán: gãy ngón V tay T
6. CLS: xét nghiệm máu, X-quang thẳng, nghiêng
7.CĐXĐ: Gãy đốt xa ngón V tay T
8.Diễn biến hậu phẫu
*Ngày 1
-6 giờ sau mổ: đau âm ỉ vết mổ ở ngón IV tay T, có băng bó bên ngoài, không sưng
-Truyền thuốc giảm đau
*Ngày 2
-Vết mổ được băng kín, giảm đau
-Không sốt
-Ăn uống sinh hoạt tốt
*Ngày 3
-Vết mổ 3cm ngón út tay T không nhiễm trùng, chảy máu ít thấm bông, không chảy dịch
vàng
-Vết mổ kín bằng bấm da, bờ không sưng, đỏ
 -Ngón cái tay P may 1 mũi, hơi sưng, tím, nóng, hạn chế vận động
*Ngày 4,5:
-Bệnh nhân không sốt
-Ăn uống và sinh hoạt tốt
-Miệng vết mổ khô, không sưng, không nhiễm trùng, không chảy máu, không chảy dịch
9. Khám lâm sàng:
Khám vào lúc 6h30 ngày 7/10/2022
-BN tỉnh tiếp xúc tốt
-Da niêm hồng
-Không sờ thấy hạch ngoại vi, không sốt
-DHST: chưa ghi nhận bất thường
1.Cơ, xương khớp:
Bó băng quấn chắc, ngón tay tưới máu hiệu quả, cử động bình thường, hơi nóng các đầu
ngón tay, vết trầy ở gối P khô, còn đau khi đi lại, gối không sưng to, hơi nóng, tím, mạch mu chân rõ đều,
cảm giác nông/ sâu tốt
2.Khám bụng:
Bụng cân đối, da bụng hồng, không sẹo cũ, không tuần hoàn bàng hệ, di động đều
3.Khám tim:
-Lồng ngực cân đối, di động đều, không có vết sẹo mổ cũ, không tuần hoàn bang hệ, mỏm
tim đập ở khoảng liên sườn V trung đòn trái, diện đập 2 cm, không có ổ đập bất thường
4.Khám phổi:

-Lồng ngực cân đối, di động đều, rì rào phế nang êm dịu 2 phế trường

-Gõ trong ở phổi

-Rung thanh đều 2 bên

10.Tóm tắt bệnh án

BN nữ 59 tuổi, nhập viện vì gãy tay ngón V tay T, hậu phẫu ngày 5, được chẩn đoán gãy
xương ngón V tay T, hiện tại không nhiễm trùng, không chèn ép, không tổn thương thần kinh, vận động
tốt
Phương pháp điều trị: phẫu thuật
11.Điều trị tiếp theo
12.Tiên lượng
13.Dự phòng
14.Nhận xét