BỆNH ÁN HỌC TẬP

(Gãy xương cẳng tay)

I. Hành chính
1. Họ và tên: Đào Công Đức Anh
2. Giới tính: Nam
3. Tuổi: 12
4. Nghề nghiệp: Học sinh
5. Địa chỉ: Quãng Bị, Chương Mỹ, Hà Nội
6. Ngày vào viện: 25/8/2023
7. Ngày làm bệnh án: 27/8/2023
II. Hỏi bệnh
1. Lý do vào viện: Đau, bất lực vận động cẳng tay P do TNGT
2. Bệnh sử:
Khoảng 10h30 ngày 25/8/2023, BN đi xe đạp tự ngã, chống tay P xuống đường,
sau tai nạn tỉnh, thấy đau chói, bất lực vận động và biến dạng cẳng tay P. Tại
chỗ không được xử trí gì, được đưa vào cấp cứu tại BV huyện Chương Mỹ, tại
đây được chụp XQ xương cẳng tay và cố định tạm thời bằng nẹp gỗ, khoảng
13h00 cùng ngày chuyển khoa B1-BV103 trong tình trạng trên được khám và
chẩn đoán GK 1/3G hai xương cẳng tay P do TNGT G4, đã được nắn chỉnh, cố
định bằng bột tròn kín cánh-bàn tay, KS, giảm đau, giảm nề. Sau khảng 2 giờ bó
bột cẳng tay P của BN có biểu hiện sưng to chèn ép vào bột, các ngón tay tím và
tê bì, đã được xử trí rạch dọc bột để giải chèn ép. Hiện tại, BN còn đau tại vị trí
gãy, cẳng tay P đỡ sưng và các ngón tay đã trở lại trạng thái binh thường.
3. Tiền sử: Khỏe mạnh
III. Khám bệnh
1. Toàn thân:
- Tỉnh, tiếp xúc tốt
- Da, niêm mạc bình thường
- Không phù, không sốt (36,8oC)
- Hạch ngoại vi không sưng đau, tuyến giáp không sờ thấy
2. Tại chỗ
- Nhìn: cẳng tay P sưng nề
- Sờ: Điểm đau chói cố định tại 1/3G mặt trước cẳng tay P; mất liên tục tại
1/3G mặt trước cẳng tay P
- Vận động: Bất lực vận động cẳng tay P
- Bột: Bột rạch dọc, cánh-bàn tay, tư thế cẳng tay gấp 90 độ, bột chắc, ngọn
chi hồng ấm
3. Các cơ quan
- Tuần hoàn: mỏm tim đập KGS V đường giữa đòn trái; T1,T2 rõ; không có
tiếng tim bệnh lý; HA 120/80 mmHg, M 82 lần/phút
 - Hô hấp: Lồng ngực hai bên cân đối; nhịp thở 19 lần/phút; RRPN hai phổi rõ,
không ran
- Tiêu hóa: Bụng mềm, không có điểm đau khu trú; gan, lách không sờ thấy
- Các cơ quan khác: sơ bộ chưa phát hiện dấu hiệu bệnh lý
IV. Cận lâm sàng
1. XQ cẳng tay
- Vị trí gãy: 1/3G hai xương cẳng tay
- Đường gãy: xương quay gãy ngang, xương trụ gãy chéo vát
- Di lệch sang bên:
+ Xương quay: đầu ngoại vi di lệch ra ngoài so với đầu trung tâm khoảng ½
thân xương (phim thẳng); đầu ngoại vi lệch ra sau so với đầu trung tâm
khoảng ½ thân xương (phim nghiêng)
+ Xương trụ: đầu xương gãy không di lệnh
- Di lệch gập góc:
+ Xương quay: mở góc vào trong (phim thẳng); mở góc ra sau (phim
nghiêng)
+ Xương trụ: không di lệch
2. Công thức máu: WBC 11,4 G/L; N 85,79%
3. Sinh hóa máu: các chỉ số nằm trong giới hạn binh thường
V. Kết luận
1. Tóm tắt bệnh án:
BN nam, 12 tuổi, tiền sử khỏe mạnh, vào viện vì lý do đau chói, bất lực vận
động cẳng tay P do TNGT, vào khoa B1-BV103 được chẩn đoán GK 1/3G hai
xương cẳng tay P do TNGT G4, đã được nắn chỉnh, cố định bằng bột tròn kín
cánh-bàn tay. Qua thăm khám phát hiện:
- Cơ năng: đau chói, bất lực vận động và biến dạng cẳng tay P
- Thực thể:
+ Cẳng tay P sưng nề
+ Điểm đau chói cố định tại 1/3G mặt trước cẳng tay P; mất liên tục tại 1/3G
mặt trước cẳng tay P
+ Bất lực vận động cẳng tay P
+ Bột rạch dọc, cánh-bàn tay, tư thế cẳng tay gấp 90 độ, bột chắc, ngọn chi
hồng ấm
- XQ cẳng tay: Gãy 1/3G hai xương cẳng tay P
2. Chẩn đoán: GK 1/3G hai xương cẳng tay P do TNGT N3
3. Tiên lượng: Liền xương sau 3-4 tháng
4. Hướng điều trị
- Nắn chỉnh ổ gãy, cố định bột
- PT kết xương quay và xương trụ bằng nẹp khóa
- Kháng sinh, giảm đau, giảm nề