BỆNH ÁN GIAO BAN

PHẦN HÀNH CHÍNH

1. Họ và tên: TRẦN THỊ THU SƯƠNG
2. Tuổi: 16
3. Giới: Nữ
4. Nghề nghiệp: Học sinh
5. Địa chỉ: Thành phố Huế
6. Ngày vào viện: 10h30’ 7/11/2019
7. Ngày làm bệnh án: 21h 13/11/2019
 BỆNH SỬ
1. LDVV: Đau vùng háng phải + hạn chế vận động chân
phải.
2. QTBL: Cách nhập viện 3 giờ, bệnh nhân bị ngã khi
đang chạy. Tư thế ngã chếch phải về phía trước vùng
phía trên ngoài đùi phải tiếp xúc trực tiếp trên nền cứng
( cỏ nhân tạo),chống khuỷu tay xuống nền. Sau đó bệnh
nhân thấy đau chói liên tục vùng háng phải, tăng lên khi
cử động, không có tư thế giảm đau, mất vận động cơ
năng, không có vết thương thấu da, khuỷu tay không
đau chói, không sưng, không biến dạng. Bệnh nhân tỉnh
táo, không được sơ cứu gì được vận chuyển đến trạm y
tế bằng xe đạp điện ( ngồi 1 bên), được xịt lạnh giảm
đau không cố định và chuyển đến bệnh viện Trung
Ương Huế bằng xe Taxi.
GHI NHẬN LÚC VÀO VIỆN

Bệnh nhân tỉnh táo

Mạch 80 l/p
Nhiệt 37 độ C
HA 110/70 mmHg
Sưng đau hông (P)
Mất vận động cơ năng khớp háng (P)
Mạch mu chân, mạch chày sau bắt rõ
Cảm giác vận động các ngón chân bình thường
XQ: Gãy cổ xương đùi (P) Garden III
XQUANG

Tư thế thẳng:
- Mất liên tục cung cổ bịt
- MCL di lệch lên trên,
khoảng cách giữa GCTT
và MCL ngắn lại
- Chưa thấy bất thường
xương chậu và vùng
LMC
- Phù nề mô mềm
TƯ THẾ NGHIÊNG
Chẩn đoán lúc vào viện: Gãy cổ xương đùi (P) Garden
III
Xử trí : Paracetamol 1g*100ml
NaCl 0.9% 500ml TMC
Cố định đùi P bằng 2 nẹp gỗ
Làm XNTP, chuyển mổ cấp cứu
TIỀN SỬ
Chưa phát hiện các bệnh lý nội, ngoại khoa gì trước đây
Gia đình: chưa phát hiện các bệnh lý đặc biệt
CẬN LÂM SÀNG
1.CTM:
WBC 9,52 K/ul
NEU 86,3%
HBC 3,69 M/ul
HGB 11,0 g/dL
PLT 158 K/ul
Test nhanh HIV(-)
2. Chức năng đông máu, sinh hóa máu: bình thường
3. 10 TSNT: bình thường
9h sau vào viện bệnh nhân được PT
Chẩn đoán trước mổ: Gãy cổ xương đùi (P) Garden III
PPPT: Kết hợp xương gãy cổ xương đùi phải bằng vis rỗng nòng
trên màn hình tăng sáng
Lược đồ phẫu thuật:
- Kiểm tra ổ gãy dưới C-arm, nắn chỉnh ổ gãy
- Rạch da tạo điểm vào + bắt 01 đinh K cố định ổ gãy tạm thời
dưới C-arm
- Tiếp tục bắt thêm 02 đinh K cố định ổ gãy cổ xương đùi dưới C-
arm.
- Bắt 03 vis rỗng lòng cố định ổ gãy
- Kiểm tra C-arm vis vào đúng ổ gãy tốt
- Rút 03 đinh K
- Súc rửa và đóng vết mổ theo các lớp giải phẫu.
XQUANG SAU MỔ
DIỄN TIẾN TẠI BỆNH PHÒNG(8-13/11)
(Sau mổ đến trước khi thăm khám)
Bệnh tạm ổn
Còn đau vết mổ
Giảm sưng nề
Được tập PHCN từ ngày thứ 3 sau mổ
THĂM KHÁM HIỆN TẠI
(Hậu phẫu ngày thứ 6)
Bệnh tỉnh tiếp xúc tốt Mạch: 78l/p
Da niêm mạc hồng Nhiệt: 37độ C
Còn đau nhẹ vết mổ 2/10 HA: 110/70 mmHg
Không sưng nề, không bầm tím
Vết mổ #5cm ở mặt ngoài đùi P, không sưng, không nóng đỏ,
không rỉ dịch, không chảy mủ.
Chiều dài 2 chi bằng nhau
Màu sắc chi bình thường, chi ấm
Mạch chày sau, mạch mu chân bắt rõ
Không có cảm giác căng tức, không dị cảm
Vận động chân phải còn hạn chế, cảm giác bình thường
Các cơ quan khác chưa phát hiện bất thường
BÀN LUẬN

Về chẩn đoán gãy cổ xương đùi: bệnh nhân đau nhói liên tục
vùng háng P, mất cơ năng chân phải, không có vết thương
thấu da, Xquang thấy mất liên tục cung cổ bịt, tại vùng
ngang cổ xương đùi P nên chẩn đoán gãy cổ xương đùi P
đã rõ.
Trên Xquang chưa phát hiện thấy các tổn thương ở LMC và
khớp háng
Phân độ theo Garden: Trên Xquang gãy hoàn toàn cổ xương
đùi, di lệch một phần nên phân độ Garden III
Về điều trị: bệnh nhân trẻ tuổi, chưa phát hiện bệnh lí về
xương trước đó, có gãy xương di lệch một phần nên điều
trị phẩu thuật với KHX là hợp lí. Vít rõng nòng là lựa
chọn ưu tiên
.
Về biến chứng:
Về nhiễm trùng:Vết mổ khô, không sưng đỏ, không chảy dịch,
không chảy mủ nên không có nhiễm trùng tại vết mổ.
Bệnh nhân không sốt, không có rối loạn tiểu tiện
, không có ho nên cũng không nghĩ đến nhiễm trùng do nằm lâu.
Về KHX : Sau KHX , chiều dài tương đối ,tuyệt đối 2 chi bằng
nhau.
Trên X quang sau mổ tư thế bệnh nhân hơi chếch nên
khó khảo sát.Đề nghị chụp lại X quang xương đùi thẳng
Cảm giác chi dưới bình thường , mạch mu chân chày
sau bắt rõ nên không có tổn thương TK , MM sau phẫu thuật.
Bệnh nhân trẻ tuổi, không có tiền sử các bệnh lí tim mạch, không
sử dụng thuốc gần đây, thường xuyên vận động, thăm khám
không đau chân nên không nghĩ nhiều đến DVT.
Bệnh nhân được phân Garden III nguy cơ khớp giả , hoại tử
chỏm cao nên đề nghị tái khám định kì 3 tháng, 6 tháng, 1 năm
để đánh giá.
CHẨN ĐOÁN
Hậu phẫu ngày thứ 6 kết hợp xương bằng vis rỗng nòng
Gãy cổ xương đùi phải Garden III hiện tại chưa có biến
chứng.
Về điều trị :
Giảm đau theo bậc WHO
Paracetamol 500mg uống 3 viên/ ngày chia 3
Tập PHCN tích cực
GÃY CỔ XƯƠNG ĐÙI
(FEMORAL NECK FRACTURE)
ĐỊNH NGHĨA
GIẢI PHẪU CỔ XƯƠNG ĐÙI
- Góc cổ thân: 130 độ
- Trục cổ - mặt phẳng qua 2 lồi cầu: 15
độ
- Các bè xương hình quạt, vòm tạo
thành cơ cấu chịu lực. Điểm yếu nằm
ở Tam giác Ward.
MẠCH MÁU CỔ XƯƠNG ĐÙI
- Mạng lưới mạch từ đm mũ
đùi ngoài-trong
- Các mạch máu trong
xương
- Đm DC tròn (ít, một số
nguồn ghi nhận tắc sớm)
- Sau gãy cổ xương đùi
+ Hoại tử chỏm XQ tăng
đậm độ chỏm, muộn thấy
chỏm tiêu mòn
+ Cổ xương tiêu, mất
chất xương do thiếu máu
GIẢI PHẪU CHỨC NĂNG

Cổ xương đùi Lâu liền

nằm Không có can xương từ màng xương, hoại
xương tử chỏm
trong bao khớp

Tụ máu không Tăng áp

đông trong bao lực trong Hoại tử chỏm
khớp khớp
 ĐẠI CƯƠNG
Gãy cổ xương đùi
- Gặp nhiều ở người già (>50 tuổi)
- Nữ > Nam
- Là loại gãy nội khớp ở một xương lớn nhất của cơ thể ->Nặng nề
- Điều trị khó
- Yếu tố thuận lợi: + Nữ giới, thiếu estrogen
+ Tuổi >50 tuổi
+ Ít vận động
+ Loãng xương, yếu cơ
+ Thể trạng gầy, thiếu dinh dưỡng( Thiếu vitamin D,
Canxi)
+ Lạm dụng rượu, thuốc lá
+ Tiền sử gãy xương vùng hông
 NGUYÊN NHÂN VÀ CƠ CHẾ

- Người già: trực tiếp vào vùng MCL

hơn 90% do chấn thương rất nhẹ:
trượt té,
vấp ngã
- Người trẻ: thường do chấn thương
nặng,
có các gãy xương khác kèm theo
- Gãy xương trên nền các bệnh lý
khác
 CHẨN ĐOÁN

Cơ năng:
- Đau chói tại khớp háng
- Đau gối
- Mất cơ năng: hoàn toàn/ không
hoàn toàn
Thực thể:
- Trục chi thay đổi
- Chiều dài tương đối và tuyệt đối <
bên lành
- Bàn chân xoay ngoài
- Gõ dồn đau chói khớp háng
- Đường Nelaton- Rose thay đổi
- Tam giác Bryan mất vuông cân
 CHẨN ĐOÁN

Xquang (thẳng ,nghiêng)

- Mất liên tục cung “cổ bịt”
- MCL di lệch lên trên,
khoảng cách giữa GCTT
và MCL ngắn lại
CT scan:
- Đa chấn thương
- Gãy xương bệnh lý
MRI:
Đánh giá tình trạng hoại tử
chỏm
CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT
Gãy liên mấu chuyển
- Mất cơ năng hoàn toàn
- Đùi sưng to
- Ấn đau chói ngay tại mấu
chuyển lớn
- Xác định bằng XQuang
Trật khớp háng
- Xác định bằng XQuang
 PHÂN LOẠI

1. Đặc điểm người bệnh

- Tiên lượng – điều trị khác nhau
 Người trẻ
 Thường do lực tác động mạnh, chấn thương năng
lượng lớn như TNGT, TNLĐ
 Người già
 Chấn thương nhẹ, ngã nghiêng và va vào vùng mấu
chuyển
 PHÂN LOẠI

2. Tính chất đường gãy

- Gãy trong hay ngoài bao khớp (Cooper 1823) rất khó xác
định lâm sàng
- Pauwels 1935
- Linton 1941
- Garden 1961
Garden I
- Gãy không hoàn
toàn, bè xương
nguyên vẹn
- Thường có thể bị bỏ
sót vì lâm sàng nhẹ,
BN có thể vận động
được
Garden II
- Gãy hoàn toàn nhưng
không di lệch
- Bè xương vẫn giữ nguyên
vị trí
giải phẫu
Garden III:
- Gãy rõ, nham nhở di
lệch bán phần kiểu
khép.
- Bè xương nằm ngàn
Garden IV: Di
lệch hoàn toàn
 BIẾN CHỨNG

Biến chứng sớm Biến chứng muộn

- Cấp: làm nặng thêm các
- Hoại tử chỏm
bệnh đã có nhất là ở người
- Khớp giả
già (tim mạch,phổi thận) - Kết hợp xương thất bại
-Thứ cấp:
+ Suy nhược do ăn uống
kém
+Do nằm lâu: viêm phổi,
nhiễm trùng đường tiểu,
loét mông, vùng MCL…
 ĐIỀU TRỊ

I. Tổng quan về điều trị

- Cách thức điều trị cho từng loại gãy vẫn còn bàn cãi
- Đa số tác giả thống nhất:
+ KHX phải làm khẩn phục hồi cấp máu nuôi chỏm
+ KHX bên trong kể cả những gãy không di lệch, gãy
bàn phần, gãy lồng nhằm:
- Không để ổ gãy sút ra
- BN được xoay trở sớm
- Giảm thiểu các biến chứng do nằm lâu
 ĐIỀU TRỊ

II. Xử trí ban đầu

- Giảm đau
- Bất động tại giường:
+Ổ gãy không sút ra ( từ Garden I thành III, IV)
+Không gây thương tổn thêm hệ vi mạch nuôi cổ chỏm
- Tư thế khuyến khích: háng gập nhẹ, dạng, xoay ngoài
- Nẹp chống xoay ở cổ chân
ĐIỀU TRỊ
Mục đích: nhanh chống đưa bệnh nhân về tình trạng như trước gãy
Phác đồ
A. Bảo tồn:
+ CĐ: gãy cài, gãy cổ xương đùi ít di lệch
gãy cổ xương đùi trẻ em
gãy cổ xương đùi di lệch + kinh nghiệm PTV, điều kiện CSYT không
đáp ứng an toàn cho PT
tình trạng BN không đảm bảo cho PT, nguy cơ do PT và gây mê cao
+ CCĐ: không có CCĐ tuyệt đối, chỉ cân nhắc với người già yếu không thể
mang được bột chậu lưng chân. Với những TH này có bó bột Chậu lưng
chân cũng khó có cơ hội liền xương, chỉ nên bó bột chống xoay để BN đỡ
đau.
+ Bó bột/ kéo liên tục
ĐIỀU TRỊ
B. Phẫu thuật
a. Gãy không di lệch
- Xuyên đinh/ Vis xốp
b. Gãy di lệch
- Người trẻ, hoạt động, Người già < 70 tuổi, xương còn tốt: KHX bằng đinh
/ vis xốp
- Người già > 70 tuổi:
+ Xương còn tốt: KHX bằng đinh/ vis xốp
+ Loãng xương/ khó di chuyển: thay chỏm/ thay khớp
c. Gãy bệnh: thay khớp
d. Hoại tử chỏm, khớp giả: thay chỏm/ thay khớp
Sau phẫu thuật cần PHCN sớm.
 Tóm lại
Gãy cổ xương đùi là một loại gãy xương
nặng nề thường gặp ở người già
Khó liền xương
Hoại tử chỏm cao
Điều trị khó khăn