BỆNH ÁN NGOẠI CHẤN THƯƠNG

I. HÀNH CHÁNH

Họ và tên: NGUYỄN VĂN HÙNG

Tuổi: 21 ( 10/02/2001)

Giới tính: nam

Dân tộc: kinh

Nghề nghiệp: Sinh viên

Địa chỉ: thôn 2c, xã ea h’leo, huyện ea h’leo, tỉnh đăk lăk

Địa chỉ báo tin: ( mẹ ) nguyễn thị kim huệ, cùng địa chỉ

Sđt: 033729192

Ngày giờ vào viện: 22 giờ 20 phút, ngày 15/10/2022

Ngày giờ làm bệnh án: 9 giờ ngày, 21/10/2022

II. CHUYÊN MÔN

1. Lý do vào viện: Đau, sưng nề, biến dạng cẳng chân(p) do tai nạn thể thao

2. Bệnh sử:

Theo lời khai của bệnh nhân, vào lúc 18 giờ ngày 15/10/2022 bệnh nhân có
đi chơi thể thao, trong quá trình chơi thì chân của cầu thủ khác đạp thẳng
vào cẳng chân(p) của bệnh nhân, sau va chạm bệnh nhân không đứng dậy
được, tỉnh táo kèm theo đau dữ dội, đau liên tục, sưng nề cẳng chân phải.
Không chảy máu, bầm tím, biến dạng tại 1/3 giữa cẳng chân (p) và vận
động hạn chế. Chưa được xử trí gì, sau đó được đưa tới trung tâm y tế huyện
M’drak, tại đây được chẩn đoán: gãy kín di lệch 1/3 dưới hai xương cẳng
chân (p) do thể thao, và được xử trí : đặt nẹp cố định cẳng chân phải,
morphin 10mg × 01 ống( tiêm bắp) đến 20 giờ 15 phút ngày 15/10/2022,
bệnh nhân được chuyển đến bệnh viện đa khoa vùng tây nguyên để tiếp tục
điều trị .

Tình trạng lúc nhập viện

Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt.

Glassgow: 15đ

DHST: Mạch: 86 lần/phút Nhiệt độ: 37oC

Huyết áp: 140/100 mmHg Nhịp thở: 20 lần/phút

Da niêm hồng, không phù không xuất huyết dưới da

Cẳng chân (P): đau, sưng nề và bầm tím nhiều; bàn chân xoay ngoài, sờ
nghe lạo xạo xương ở giữa cẳng chân (P).

Các ngón chân (P) vận động trong giới hạn bình thường, không tê.

Mạch mu chân (P) (+).

Tim đều, phổi trong, bụng mềm, ấn không đau.

*Xử trí lúc nhập viện:

- giải thích tình trạng bệnh nhân

- chuyển phòng bột mang đai nẹp đùi- bàn chân chống xoay

- thuốc tại khoa: giảm đau ( paracetamol), kháng sinh ( α- choay)

2.3 Diễn tiến bệnh phòng:

- ngày 16-17/10/2022

Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc được

Da niêm mạc hồng

Sinh hiệu ổn

Đau vùng cẳng chân phải

Xử trí: paracetamol 325 mg × 02 viên × 02 lần

α- choay × 01 gói × 02 lần

- Ngày 18/10/2022
- Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc được
- Da niêm mạc hồng
- Sinh hiệu ổn
- Đau vùng cẳng chân (p)
 Chẩn đoán: gãy kín 1/3 giữa 2 xương cẳng chân (p)
Xử trí: kết hợp xương cẳng chân phải bằng đinh nội tủy
Thuốc trước mổ : vaciradin 2g ×01 lọ , truyền tĩnh mạch chậm
Chỉ định mổ chương trình vào lúc 7 giờ 30 phút ngày 19/10/2022
● tường trình phẫu thuật
- ngày giờ phẫu thuật: 7 giờ 40 phút ngày 19/10/2022
- ngày giờ kết thúc phẫu thuật: 8 giờ 40 phút ngày 19/10/2022
- chẩn đoán trước mổ: gãy kín 1/3 giữa 2 xương cẳng chân (p)
- chẩn đoán sau mổ: gãy kín 1/3 giữa 2 xương cẳng chân (p)
- phương pháp phẫu thuật: phẫu thuật kết hợp xương trên màn hình tăng
sáng
- phương pháp vô cảm: gây tê tủy sống
-diễn biến phẫu thuật:
Bệnh nhân tê tủy sống, nằm ngửa
Bệnh nhân gãy 1/3 giữa 2 xương cẳng chân (p)
Kéo nắn hết di lệch ổ gãy xương chày- gãy 1/3 dưới xương chày
Kiểm tra trên màng hình tăng sáng 2 bình diện thấy ổ gãy xương chày
hết di lệch
Rạch da đường trong gối phải 3 cm, dùng awl mở lòng tủy, khoan lòng
tủy đầu trên đến số 10. Khoan và cố định ổ gãy xương chày bằng 1 đinh
chốt chày 9-30 cm dưới sự hướng dẫn của màn hình tăng sáng.
Kiểm tra trên màn hình tăng sáng 2 bình diện thấy đinh vào lòng tủy 2
đầu ổ gãy, ổ gãy xương chày cố định tốt
Khoan bắt 2 vít chốt đầu xa và 2 vít chốt đầu gần dưới sự hướng dẫn
của màn hình tăng sáng, chụp kiểm tra lại 2 bình diện vít vào lỗ chốt, cố
định ổ gãy tốt
Chụp kiểm tra lại ổ gãy các bình diện, đo trục chân phải tốt
Khâu vết mổ từng lớp
- Thuốc sau mổ:
Cefotaxim 1 g × 01 lọ × 02 lần
Chemacin 0,5 g × 01 lọ × 02 lần
Paracetamol 1 g × 01 túi × 02 lần
- Quá trình sau mổ bệnh nhân tạm ổn và được chuyển về khoa chấn
thương chỉnh hình lúc 13 giờ ngày 19/10/2022
● diễn biến hậu phẫu: hiện tại là ngày thứ 7 của bệnh và là ngày thứ 3
sau mổ:
- bệnh nhân tỉnh hoàn toàn
- tiểu tiện tự chủ, nước tiểu vàng trong
- trung tiện được
- ăn uống, nghỉ ngơi và đại tiện bình thường
 - vết thương rỉ dịch thấm băng
- mạch mu chân phải bắt rõ
- cử động các ngón chân được

3 Tiền sử

a. Bản thân

- Nội khoa: chưa ghi nhận bệnh lý tim mạch, tăng huyết áp, đái
tháo đường.

- Ngoại khoa: chưa ghi nhận bệnh lý.

b. Gia đình: chưa ghi nhận bệnh lý di truyền, truyền nhiễm.

4. Khám lâm sàng: 9 giờ ngày 21/10/2022

4.1. Tổng trạng

- Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt

- DHST: Mạch: 82 lần/phút Nhiệt độ: 37oC

Huyết áp: 120/80 mmHg Nhịp thở: 20 lần/phút

- Da niêm hồng

- Thể trạng trung bình (CN: 65 kg, CC: 170cm => BMI: 22,49 kg/m2)

- Tuyến giáp không to

- Hạch ngoại vi sờ không chạm

4.2. Khám cơ xương khớp

- Cẳng chân (P):đau, sưng nề nhẹ, có mảng bầm tím dưới da vùng ⅓ giữa.

- Các ngón chân (P) không tê, cử động trong giới hạn bình thường.

- Mạch mu chân (P) rõ.

● khám vết mổ:

- Vết thương mặt trong cẳng chân (P) khoảng 3cm; đã khâu kín, rỉ dịch
thấm băng, không nề, chân chỉ không đỏ.
4.3. Khám tim

- Lồng ngực cân đối, mỏm tim ở liên sườn V đường trung đòn (T)

- Rung miu (-), Harzer (-)

- T1, T2 đều rõ, tần số 82 lần/phút, không âm thổi

4.4. Khám phổi

- Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở

- Rung thanh đều 2 bên

- Gõ trong

- Phổi không rale

4.5. Khám bụng

- Bụng cân đối, di động theo nhịp thở, không sẹo mổ cũ

- Nhu động ruột 8 lần/phút

- Gõ trong

- Bụng mềm, gan lách sờ không chạm

4.6. thận- tiết niệu

- nước tiểu vàng trong, lượng # 1500ml

- không tiểu buốt, không tiểu gắt

- chạm thận(-), bập bềnh thận(-)

4.7.Khám cơ quan khác: khám sơ bộ chưa ghi nhận bất thường.

5. Cận lâm sàng

a. X – quang xương cẳng chân (P) thẳng, nghiêng

+ Xương chày: gãy chéo ⅓ giữa, di lệch sang bên ít, nứt đầu dưới xương
gãy.

+ Xương mác: gãy ngang ⅓ giữa ,di lệch chồng ngắn.

Kết luận: Gãy ⅓ giữa xương chày + mác cẳng chân (P).

b. Các cận lâm sàng khác:

Công thức máu:

- WBC: 7,02* 10^3/ μL
- NEU% : 69 %
- RBC: 4.99* 10^6/ μL
- HGB: 14.3 g/dL
- PLT: 236* 10^3 / μL
 - Sinh hóa máu:
glucose máu : 6.5 mmol/L
Urê máu: 3.4 mmol/L
Creatinin: 66 mmol/L
AST: 36U/L
ALT: 26 U/L
Protein máu toàn phần: 79 g/l
- Điện giải đồ
Na+: 139 mmol/l
K+: 4.2 mmol/l
cl-: 98 mmol/l
- HIV: âm tính
- X- quang ngực thẳng: hiện tại không thấy hình ảnh tổn thương trên
phim
- Siêu âm ổ bụng: chưa phát hiện bệnh lý trên siêu âm
- thời gian prothombin
PT%: 79 %
INR: 1.1
PTs: 26.4 s

6. Tóm tắt bệnh án

Bệnh nhân nam 21 tuổi vào viện vì Đau, sưng nề, biến dạng cẳng chân(p) do tai nạn
thể thao. Hiện tại là ngày thứ 7 của bệnh và là ngày 3 của hậu phẫu, qua hỏi bệnh
thăm khám và tra cứu hồ sơ ghi nhận:

- Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt, da niêm hồng nhạt.

- Sinh hiệu ổn.

- Cẳng chân (P):đau, sưng nề nhẹ, có mảng bầm tím dưới da vùng ⅓ giữa.

- Các ngón chân (P) không tê, cử động trong giới hạn bình thường.

- Mạch mu chân (P) rõ.

- Vết thương mặt trong cẳng chân (P) khoảng 3cm; đã khâu kín, rỉ dịch
thấm băng, không nề, chân chỉ không đỏ.

- x- quang xương cẳng chân: Gãy ⅓ giữa xương chày + mác cẳng chân
(P).
 7. Chẩn đoán xác định: hậu phẫu kết hợp xương ngày 3 do gãy kín 1/3 giữa
2 xương cẳng chân (p) bằng phương pháp xuyên đinh nội tủy, hiện tại
bệnh tạm ổn.

8. Điều trị tiếp theo

Hướng điều trị:

Chăm sóc sau mổ: theo dõi sinh hiệu, rửa và thay băng vết mổ, vệ sinh thân
thể

Giảm đau

Kháng sinh, chống phù nề

Cụ thể

Paracetamol 1g 01 chai x 03 lần(TTM)

Cefotaxime 1g 01 lọ x 02 lần (TMC)

Chemacin 0.5g 01 ống x 02 lần (TMC)

Α choay 01 gói x 02 lần ( uống)

Hướng dẫn BN tập vận động sớm sau phẫu thuật đóng đinh nội tủy có chốt:
Đầu tiên là tập đứng chịu lực tăng dần: chân lành trụ, chân gãy chạm đất với
lực tăng dần mỗi ngày. Sau đó là tập đi chịu lực tăng dần tương tự như đứng.

9. Tiên lượng

- Gần: bệnh nhân gãy ngang ⅓ giữa thân xương chày kèm di lệch chồng
ngắn nên chọn phương pháp phẫu thuật đóng đinh nội tuỷ vì bất động
vững sau mổ, đinh chịu trọng lúc tốt nên có thể tập vận động sớm sau
mổ ngay khi giảm đau, ít tổn thương mạch máu nuôi xương. Bệnh nhân
trẻ, đến sớm được xử trí kịp thời nên tiên lượng lành xương tốt.

- Xa: Bệnh nhân đường gãy đơn giản, nắn chỉnh sớm và phẫu thuật kết
hợp xương bằng phương pháp đóng đinh nội tuỷ vững, vận động sớm
sau phẫu thuật nên tiên lượng lành xương tốt, ít nguy cơ khớp giả, phục
hồi chức năng tốt.
 Tuy nhiên, nếu có nhiễm trùng sau mổ có khả năng diễn tiến viêm xương
phải điều trị kéo dài, di chứng nặng nề.

10. Dự phòng

- Cho bệnh nhân tập vận động, tập co cơ chủ động sớm tránh teo cơ, cứng
khớp

- Dự phòng nhiễm trùng vết mổ và các biến chứng khác

- Chụp Xquang kiểm tra tình trạng liền xương, tránh can lệch. Nếu phát
hiện có can lệch quá 5 độ thì mổ sửa can lệch