CA LÂM SÀNG

CTCH
LỚP Y6F
 I. TÓM TẮT
1. Bệnh sử: Bn nam 64 tuổi vào viện vì đau cổ
chân phải sau TNGT, ngã nghiêng người bên
phải, té chống chân xuống đất và bị xe đập lên
vùng cổ chân phải. Bệnh nhân thấy đau chói ở
mắt cá trong, sưng nề da xung quanh kèm xây
xát và hạn chế vận động cổ chân. Bn gọi cc và
đc sơ cứu nẹp bất động cẳng bàn chân phải trong
quá trình di chuyển đến bv TW Huế.
Ghi nhận lúc vào viện:
Bệnh tỉnh
Sưng đau cổ chân P
Hạn chế vận động cổ chân P
Mạch 65l/ph
Nhiệt 37
HA 120/80 mmHg
Thở 20l/ph
Nặng 60kg, cao 1,60m
Chỉ định CTM, XQ cẳng và cổ chân P
CTM: bình thường
Bn được hội chẩn chuyển mổ cấp cứu với chẩn đoán :
gãy kín Weber B chân phải
4. chẩn đoán trước và sau PT: gãy kín 3 mắt cá chân
phải
PPPT: kết hợp xương trên C-arm
Lược đồ:
- Rạch da phía ngoài xương mác bộc lộ ổ gãy xương
mác
- Rạch da phía mắt cá trong bộc lộ ổ gãy phía mắt cá
trong
- KHX mác bằng 1 nẹp 7 lỗ + 6 vis
- KHX mắt cá trong bằng 2 vis xốp
- Kiểm tra trên C-arm thấy ổ gãy tốt, nẹp vis đúng vị trí
- Kiểm tra mắt cá sau thấy ổ gãy vụn, nhiều mảnh,
không thể bắt vis xốp
- Lấy bỏ mảnh vụn mắt cá sau
- Súc rửa cầm máu
- Đặt 2 dẫn lưu
- Khâu vết mổ 2 lớp
Thuốc sau mổ:
Basultam (cefoperazon/sulbactam) 2g x 1 lọ
TMC
Katrypsin (alphachymotrypsin) 4,2mg x 2v uống
Infulgan (paracetamol) 1g x 1 lọ CTM
17/9: Neo-endusix (tenoxicam) 2mg x 1 ống
TMC
2. dấu chứng hậu phẫu ngày thứ 1 KHX mác và
mắt cá trong kèm dẫn lưu ổ gãy
Đau nhiều vùng vết mổ
Vết mổ khô, hơi tấy đỏ và sưng nề ít, dịch qua
dẫn lưu # 100ml
Không tê bì, dị cảm đầu chi
Mạch mu chân bắt rõ
Cổ chân bất động ở tư thế duỗi nhẹ
3. Chẩn đoán: hậu phẫu ngày thứ 1 KHX mác và
mắt cá trong kèm dẫn lưu ổ gãy/ gãy kín Weber
B chân phải hiện chưa có biến chứng
 II. BIỆN LUẬN
1. Chẩn đoán gãy xương:
- LS: đau chói vùng cổ chân phải, hạn chế vận động
- CLS: XQ cổ chân P:
Gãy chéo xoắn đầu dưới xương mác ngang khớp dây
chằng chày mác (syndesmosis)
Gãy mắt cá sau
Di lệch xương sên ra sau
Gãy ngang mắt cá trong
Chẩn đoán gãy Weber B đã rõ.
2. Điều trị:
Gãy không vững => phẫu thuật