BỆNH ÁN

GIAO BAN
F12
Chấn thương cột sống
I. Hành chính
• Họ và tên: Trần Thị Mận
• Tuổi: 61
• Giới tính: Nữ
• Điah chỉ: Thủy Đồng – Thủy Nguyên – Hải Phòng
• Khi cần liên hệ: Chồng sđt 0216***516
• Vào viện: 6h10, ngày 19 tháng 2 năm 2024
• Lý do vào viện: Đau hạn chế vận động cột sống sau TNGT giờ thứ của
bệnh
II. Bệnh sử
• BN bị tai nạn giao thông xe đạp-oto đập người xuống nền cứng. Sau ngã
BN không nhớ hoàn cảnh xảy ra tai nạn , BN cảm thấy đau đầu, chóng
mặt, đau vùng cột sống cổ, ngực, thắt lưng, đau 2 đầu gối, hạn chế vân
động 2 gối. Ngoài ra BN không nôn, không buồn nôn, chưa xử trí gì được
người nhà đưa đến viện VT.
• Vào viện khám thấy:
M: 88l/p
BN tỉnh chậm , G=14đ ( mở mắt khi gọi) HA: 120/80 mmHg
Da niêm mạc hồng Nhiệt độ: 36,8 độ C
Đồng tử 2 bên 2mm, PXAS (+) Nhịp thở: 19 l/p
Thể trạng: Trung bình
Khám ngoại khoa:
Sưng nề tụ máu dưới da đầu vùng chẩm trái kt 5x4 cm.
Xây xước da mặt
Đau hạn chế vận động CS ngực – CSTL
Co cứng cơ cạnh sống, tê bì 2 chân
Đau hạn chế vận động 2 gối
Không rối loạn cơ tròn
BN được chẩn đoán: CTCS: gãy vững D11- Gãy mất vững L4 – CTCS cổ
- chấn động não – tụmaus da đầu – sang chấn gối 2 bên
BN được chỉ định mổ bơm ciment D11, Nẹp vis cố định L4
III.Tiền sử
• Ngoại khoa: khỏe mạnh
• ĐTĐ type 2 phát hiện T2/2023 không điều trị gì
• Rối loạn lipid máu
• Chưa phát hiện tiền sử dị ứng
IV. Khám bệnh hiện tại
Hiện tại ngày thứ 1 sau mổ
• Toàn trạng: M:8070l/p
BN tỉnh tiếp xúc được HA:120/70mmHg
Da niêm hồng Nhiệt độ: 36,9 độC
Toàn trạng ổn định
• Bộ phận:
Còn đau vết mổ
Vết mổ không nề, ít dịch thấm băng
Đau hạn chế vận động vùng cột sống thắt lưng
Chân dẫn lưu không nề, không chảy dịch
Dẫn lưu ra ~ 20ml dịch đỏ
Sonde tiểu ra ~1,5L/24h
Còn đau nhẹ 2 gối
Bn đã trung tiện
V. Cận lâm sàng
• CTM: HC=3,84 G/L ; HGB=118g/L ; Hct=0.357L/L
BC=22G/L ; NEU%=88,3% ; TC=208G/L
• HSM: Glu=7,8mmol/L ; GOT/GPT=84,8/58,3 ;Ure/Cre=7,9/62
Na/K/Cl=138,5/3,54/104
• VS: HBsAg: âm tính; HIV: âm tính; HCV: âm tính
• Đông máu: PT=0.95, APTT= 31,4s
• Chẩn đoán hình ảnh:
CLVT cột sống: HÌnh ảnh xẹp hình chêm D11, vỡ thân D11 ở bờ trước,
không di lệch tường sau. Xẹp thân L4 đường vỡ thân L4 từ bờ trước lan ra
bờ sau thân đốt sống, không di lệch tường sau
KL: Gãy vững D11- Gãy mất vững L4
CLVT sọ não: Không thấy hình ảnh tổn thương
Xquang cột sống cổ: Không phát hiện tổn thương(BN hạn chế tư thế)
Xquang ngực: Bóng tim không to.Xơ kẽ hai phổi
Doppler tim:kích thước và chức năng tâm thất T trông giới hạn BT
Siêu âm ổ bụng: Không phát hiện tổn thương
Điện tim: nhịp xoang trực trung gian TS 77ck/p
Đo mật độ xương: TSCODE: CSTL: -4,4 CXD: -0,9
VI.Tóm tắt
• Bn nữ 61 tuổi vào viện vì đau hạn chế vận động vùng cột sống sau TNGT giớ thứ của
bệnh. Qua hỏi và khám thấy
• TS: ĐTĐ type 2 , RL lipid máu
• BS: Bn ngã đập người xuống nền cứng sau ngã đau đầu, chóng mặt, đau vùng CS cổ,
ngực, thát lưng, đau 2 gối
• Bn tỉnh chậm, Glasgow 14đ ,đông tử 2 bên 2mm,PXAS(+)
HCTM(-),HCNT(-),
Sưng nề tụ máu dưới da đầu vùng chẩm trái kt 5x4 cm.
Xây xước da mặt
Đau hạn chế vận động CS ngực – CSTL
Co cứng cơ cạnh sống, tê bì 2 chân
Đau hạn chế vận động 2 gối
Không rối loạn cơ tròn
• CLVT cột sống: HÌnh ảnh xẹp hình chêm D11, vỡ thân D11 ở bờ trước,
không di lệch tường sau. Xẹp thân L4 đường vỡ thân L4 từ bờ trước lan ra
bờ sau thân đốt sống, không di lệch tường sau
KL: Gãy vững D11- Gãy mất vững L4
• CLVT sọ não: Không thấy hình ảnh tổn thương
• Siêu âm ổ bụng: Không phát hiện tổn thương
• BN được chẩn đoán: CTCS: gãy vững D11- Gãy mất vững L4 – CTCS cổ
- chấn động não – tụmaus da đầu – sang chấn gối 2 bên
• BN được chỉ định mổ bơm ciment D11, Nẹp vis cố định L4
• PPPT: Cố định cột sống thắt lưng bằng vít qua cuống – Tạo hình thân đốt
sống bằng ciment sinh học qua cuống
• PP vô cảm: Mê NKQ
• Trước trong và sau phẫu thuật không xảy ra tai biến gì, hậu phẫu chuyển
khao F12 theo dõi, điều trị
• Trình tự phẫu thuật
Bệnh nhân nằm sắp.
• kê gồi độn ờ hai vai và hai cánh chậu.
• Sát trùng vùng mố bằng Betadin, trai toan vô khuân.
• Gây tê tại chổ bảng Lidocain pha Adrvới liều 1/100.000 vào hai bên co cạnh sống và diên khóp dốt sống
• Rạch da 0,5 cm cạnh diện khóp hai bên T1lChọe kim 11G qua da vào thân đốt sống T11 ơi hướng dẫn
cua C.arm
• Thân dốt sóng:Tl1 sống:TI1 Xẹp Xepdo: độ: 1 1 . Góc .COCBu"" gù: 2" .Góc Cobb: 2" Chi số biến
dạng thân: 20%
• Bom Cement vào thân đốt sống và kiểm tra liên tục dưói C.arm. Thân đốt sống nở,, m _r hân đất sốna
nớ tốt
• Thân đốt sống: T11 Xep dộ: 1 . Góc gù: 10 .Góc Cobb: 0 Chi số biến dạng thân: 10%
• Lượng Cemet bom vào: T11 bên Phai3.0 ml, bên Trái:3.0 ml
• Kiêm tra: không liệt vận dộng, không chây máu.
• Rút Trocart và băng lại vết mố Trocart.
• Bệnh nhân nằm sấp, gây mê NKQ,
• Gây tê tại chồ bằng Lidocain pha Adrenalin 1/100.000
• Rạch da đường liên gai sau: 'TL2 -S1. Mắt vừng T14-TL5-S1. gẫy eo TL5-S1S
• Tách eo cạnh sông hai bên, bộc lộ diện khớp T12-$1 Va cung dốt sống hai ben,
• Bắt vit qua cuống sống:TL2 Bằng vít đa trục số: 6.0x40 x 2 cái
TL3 Bằng vít đơn trục số: 6.0 x 44 x 2 cái
TL5 bằng vít đơn trục số 6.0x40 x 2 cái
S1 bằng vít đơn trục số 6.0x40 x 2 cái
• Đặt thanh giằng (Rod) 480mm. Nắn chinh cột sống, siêt 08 c khóa trong. Cố
dinh:
• Kiêm tra vjį trí vit bảng C-arm. Nán chinh lại cột sống thắt lung.
• Cầm máu vết mó
• Đặt dần lưu 01, tại vết mố
• Đóng vết mô 1theo lớp giâi phẫu
Trước, trong và sau phẫu thuật chưa xảy ra biến chứng gì
Sau 2h phẫu thuật Bn thoát mê, hậu phẫu chuyển F12 điều trị.
Hiện tại ngày thứ 1sau mổ: BN toàn trạng ổn định, đau vết mổ, dẫn lưu ra
~20ml dịch đỏ, sonde tiểu ra ~1,5l/24h,còn đau nhẹ 2 gối, đã trung tiện.
VI. Chẩn đoán xác định
• Sau phẫu thuật bơm ciment D11 – Nẹp vis cố định L4 do gãy vững
D11-Gãy mất vững L4 Fc do TNGT giờ thứ 1. Hiện tại ngày thứ 1 Bn
tạm ổn định/ĐTĐ type 2-RL lipid máu
VII. Điều trị
• Chăm sóc
Vận động nhẹ nhàng tại giường
Vệ sinh cá nhân
Ăn theo nhu cầu
• Điều trị thuốc
Giảm đau: Vinpara(Paracetmol 1000mg) x 2 ống pha dịch truyền TM x 2 lần/ngày
Kháng sinh: Cefoxitin 2gx 2 lọ truyền TM 1 lọ/lần x 2 lần/ngày
Dịch truyền: NaCl 0,9% 500ml x 2 chai/ngày
• Theo dõi
Toàn trạng, M, nhiệt độ, huyết áp,HCNT, HCTM, dẫn lưu, vết mổ
VIII. Tiên lượng
• Gần: Tốt
• Xa: Tốt
Câu hỏi
• Sau bao lâu thì cần cho BN mặc áo cố định cột sống? Mặc trong bao
lâu?
• Ở Bn này có cần tháo nẹp vít cột sống không?
• Chế độ tập vận động phù hợp với Bn này?
• Phương pháp điều trị như trên đã tối ưu cho Bn này chưa? Có phương
pháp nào khác không?
Cảm ơn mọi người đã lắng nghe!