Bệnh án ngoại cột sống

Tiền phẫu
I. Hành chính
1. Tên: Đinh Đức Hùng
2. Tuổi: 53
3. Giới: Nam
4. Dân tộc: kinh
5. Nghề nghiệp: Tự do
6. Địa chỉ: Yên Viên - Gia Lâm - Hà Nội
7. Địa chỉ liên hệ: Vợ Nguyễn Thị Phượng - 0393705352 cùng địa chỉ liên hệ với bn
8. Giường 25 phòng 613
9. Ngày vào viện: 23h30 ngày 24/2/2023
10. Ngày làm bệnh án: 20h30 ngày 28/2/2023
II. Chuyên môn
1. Lý do vào viện: Đau mông, đau chân sau TNSH ngã cao 2m
2. Bệnh sử
Cách vào viện 3 giờ bệnh nhân bị TNSH ngã cầu thang cao 2m, ngã đập mông và hai
bàn chân xuống nền cứng. Sau tai nạn bệnh nhân tỉnh, đau vùng thắt lưng, đau mông,
đau và yếu chi dưới kèm tím đầu chi dưới→ bệnh nhân vào viện đk Đức Giang được
chụp CLVT chẩn đoán lún T12, vỡ xương gót 2 bên → vào viện Việt Đức trong tình
trạng:
- Bệnh nhân tỉnh
- Sinh hiệu ổn
- Hạn chế vận động chi dưới
Tình trạng hiện tại (sau vào viện 4 ngày): bệnh nhân đỡ đau vùng mông và thắt lưng,
còn đau sưng nề và tím bàn chân (P)
3. Tiền sử
- Bản thân: không có tiền sử bệnh ngoại khoa và nội khoa
- Gia đình: chưa ghi nhận bất thường
4. Khám (ngày thứ 4 sau vào viện )
a. Khám toàn thân
- Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt
- Sinh hiệu ổn
- Da niêm mạc hồng
- Không phù, không xuất huyết dưới da
- Thể trạng trung bình BMI
+ chiều cao: 1m
+ cân nặng: 60kg
b. Khám cơ quan
- Cột sống
+ Không phát hiện điểm gồ bất thường
+ Điểm đau chói ngang mức T12, L1 đau lan xuống khung chậu
+ Vận động: cơ lực chi trên 5/5, trương lực chi trên bình thường
Chi dưới bó bột hai cẳng chân không thăm khám được
+ Cảm giác: Cảm giác nông (đau, nhiệt) và cảm giác sâu (sờ tinh tế, bản thể)
chưa phát hiện gì bất thường
+ Phản xạ: có phản xạ cơ nhị đầu (+), cơ tam đầu(+), cơ gấp cổ tay quay(+)
phản xạ gối (+)
+ Cơ tròn: BN đại tiểu tiện bình thường
- Cơ xương khớp:
+ Chi trên không ghi nhận bất thường
+ Chi dưới
Cẳng chân 2 bên được bó bột
Bàn chân (P) tím, bàn chân (T) hồng hào, điểm đau chói gót chân 2 bên
Mạch mu chân bắt rõ, mạch đều 2 bên. Đầu chi lạnh, vận động, cảm giác các
ngón chân bình thường.
- Khám bụng:
+ Bụng không đau, không chướng, không đầy hơi, bn ko buồn nôn. PUTB (-),
CUPM (-), Gas (+)
Các cơ quan khác chưa ghi nhận bất thường
5. Tóm tắt bệnh án
Bệnh nhân nam 53 tuổi tiền sử khỏe mạnh vào viện vì TNSH ngã cao 2m đụng mông
và 2 bàn chân xuống nền cứng. Sau tai nạn bệnh nhân tỉnh, đau thắt lưng, đau mông,
đau và hạn chế vận động chi dưới bệnh nhân được được chụp CLVT chẩn đoán lún
T12, vỡ xương gót 2 bên. Qua hỏi bệnh và thăm khám lâm sàng phát hiện các hội
chứng, triệu chứng sau
- BN tỉnh, huyết động ổn
- Điểm đau chói ngang mức T12, L1 đau lan xuống khung chậu
 - Bàn chân (P) tím, điểm đau chói gót chân 2 bên
- Không có hội chứng chùm đuôi ngựa
- Không có hội chứng thiếu máu
- Không có hội chứng nhiễm trùng
6. Chẩn đoán sơ bộ: Đa chấn thương, chấn thương cột sống vỡ T12 ASIA E, vỡ xương
gót 2 bên
7. Đề xuất cận lâm sàng
- X quang cột sống thắt lưng
- X quang chi dưới
- Cắt lớp vi tính cột sống thắt lưng
- Công thức máu
- Hoá sinh máu
- Đông máu
Hậu phẫu
I. Hành chính
1. Tên: La Văn Dũng
2. Tuổi: 54
3. Giới: Nam
4. Dân tộc: Kinh
5. Nghề nghiệp: làm ruộng
6. Địa chỉ: Triệu Lộc-Hậu Lộc-Thanh Hoá
7. Địa chỉ liên hệ: Em trai La Văn Sáu - 0979771202
8. Giường 32 buồng 613
9. Ngày vào viện: 8h ngày 22/2/2023
10. Ngày làm bệnh án 20h30 ngày 28/2/2023
II. Chuyên môn
1. Lý do vào viện: Đau thắt lưng sau TNLĐ ngã cao 2m
2. Bệnh sử
a. Trước mổ
Cách vào viện 9 ngày bệnh nhân bị tai nạn lao động ngã cao 2m, ngã đập mông xuống
nền cứng, sau ngã bệnh nhân tỉnh, đau mông, đau thắt lưng (P), đau quanh rốn, tê bì
hạn chế vận động 2 chân, không chảy máu → bn đến bv Hậu Lộc Thanh Hoá được
chụp X-quang, siêu âm chẩn đoán xẹp L1, L2, bn điều trị 4 ngày ( điều trị ntn ?)→
chuyển Việt Đức trong tình trạng
- Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt
- Sinh hiệu ổn
- Không khó thở, không sốt
- Đau thắt lưng, quanh rốn, hai chân
Cận lâm sàng:
- X-quang: Xẹp L1
- Cộng Hưởng từ: Xẹp kèm phù tủy xương L1, phù tủy xương L2
⇒ Chẩn đoán trước mổ: Chấn thương cột sống xẹp L1 L2 ( ASIA ? )
b. Trong mổ
- Ngày giờ mổ: 16h58’ ngày 24/2/2023
- Kết thúc: 19h ngày 24/2/2023
- Phương pháp mổ: phẫu thuật cố định cột sống bằng vít qua cuống T12 L1 L2 L3
- Phương pháp vô cảm: Gây mê nội khí quản
- Cách thức phẫu thuật:
+ Bệnh nhân nằm sấp, sát khuẩn trải toan
+ Tê dưới da, bộc lộ cân cơ
+ Bắt vít qua cuống T12 L1 L2 L3
+ đặt Rod, ốc khoá trong
+ Siết ốc
+ Mài diện ghép xương
+ Ghép xương
+ Đặt dẫn lưu, đóng vết mổ
c. Sau mổ

3. Tiền sử
- Bản thân: Tiền sử cao huyết áp 6 năm điều trị thường xuyên
- Gia đình: chưa ghi nhận bất thường
4. Khám ( ngày thứ 4 sau mổ )
a. Khám toàn thân
- Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt
- Sinh hiệu ổn
- Da niêm mạc hồng
- Không phù, không xuất huyết dưới da
b. Khám cơ quan
- Cột sống
+ Vết mổ: 01 vết mổ đường giữa cột sống kích thước ……. đã khô, không sưng,
băng không thấm dịch.
Ấn đau quanh vết mổ không có điểm đau chói, không co cứng cơ cạnh sống
+ Vận động:
Cơ lực: Chi trên 2 tay 5/5, Chi dưới 2 chân 5/5
Trương lực cơ bình thường
 + Cảm giác nông (đau, nhiệt) và cảm giác sâu (sờ tinh tế, bản thể) chưa phát
hiện gì bất thường
+ Phản xạ:
Có phản xạ gân cơ nhị đầu, cơ cánh tay quay, cơ tam đầu tay, có phản xạ gối,
phản xạ gót chân
+ Cơ tròn: BN đại tiểu tiện bình thường, sonde tiểu ngày 2000ml nước tiểu vàng
trong.
+ Thần kinh thực vật: Không liệt ruột, không tăng tiết mồ hôi
- Lồng ngực
+ Lồng ngực cân đối
+ Bn thở đều 20 nhịp/phút, không co kéo cơ hô hấp phụ
+ Không thấy tràn khí dưới da
+ RRPN 2 bên đều
+ Diện mỏm tim 1-2 cm, đập đều, 74 nhịp/ phút
+ Ko phát hiện các ổ đập bất thường.
+ Không có dấu hiệu rung miu, Harzer
+ Tiếng T1T2 rõ, đều
- Các cơ quan khác chưa phát hiện bất thường
5. Tóm tắt bệnh án
Bệnh nhân nam 54 tuổi tiền sử tăng huyết áp điều trị thường xuyên, vào viện vì
TNLĐ ngã cao 2m, ngã đập mông xuống nền cứng. Sau tai nạn bệnh nhân tỉnh, đau
mông, đau thắt lưng (P), đau quanh rốn, tê bì hạn chế vận động 2 chân, bệnh nhân
được chẩn đoán chấn thương cột sống xẹp L1, L2 ( ASIA ? ) Hiện tại sau mổ
cố định cột sống bằng vít ngày thứ 4, qua hỏi bệnh và thăm khám phát hiện:
- BN tỉnh, huyết động ổn
- 01 vết mổ đường giữa cột sống……. đã khô, không sưng, băng không thấm dịch.
- Cơ lực 2 chi trên, chi dưới 5/5, Cảm giác, phản xạ bình thường
- Không có hội chứng chùm đuôi ngựa
- Không có hội chứng thiếu máu
- Không có hội chứng nhiễm trùng
6. Chẩn đoán sơ bộ
Hậu phẫu ngày thứ 4 sau mổ phẫu thuật cố định cột sống bằng vít qua cuống T12 L1
L2 L3 hiện tại bệnh nhân ổn định
7. Đề xuất cận lâm sàng