Họ và tên: Nguyễn Thị Lan Anh

Mã SV: 19100006
Lớp K8YB
BỆNH ÁN HẬU PHẪU
I.PHẦN HÀNH CHÍNH:
1. Họ và tên: PHẠM THỊ THẨM
2. Giới tính: Nữ
3. Tuổi: 54
4. Dân tộc: Kinh
5. Nghề nghiệp: Tự do
6. Địa chỉ: Trương Định - Hai Bà Trưng - Hà Nội
7. Khi cần liên hệ: Chồng PHẠM VĂN VỊNH SĐT: 0986120872
8. Giường 13 - Phòng 305 - Khoa Phẫu thuật Chi trên và Y học thể thao.
9. Ngày vào viện: 12h30’ ngày 20/07/2022
10. Ngày làm bệnh án: 10h30 ngày 25/07/2022

II.PHẦN CHUYÊN MÔN:

A. Hỏi bệnh
1. Lý do vào viện: Đau, hạn chế vận động cẳng tay Phải sau TNGT xe máy - ô tô
2. Bệnh sử:
Trước mổ
- Cách vào viện 2 tiếng, bệnh nhân bị tai nạn giao thông xe máy - ô tô không rõ
cơ chế. Sau tai nạn, bệnh nhân tỉnh, sưng, đau gò má phải, vết thương đuôi
mắt Phải chảy máu, đau và hạn chế vận động tay Phải, không chảy máu vào
Bệnh viện Việt Đức
- Tình trạng nhập viện:
● Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt, Glasgow 15đ
● Đồng tử 2 bên đều 2mm, PXAS tốt
● Huyết động ổn
● Hàm mặt: ấn đau vùng gò má Phải,
1 VT đuôi mắt P kích thước 1,5 cm bờ gọn
● Cổ mềm, ngực vững, bụng mềm, khung chậu vững.
● Tay Phải: đau cẳng tay, nẹp cẳng bàn tay,
đầu chi hồng ấm, vận động gấp duỗi bàn tay bình thường,
cảm giác nông sâu bình thường, không tê bì, dị cảm,
mạch quay trụ bắt được.
● Các chi khác chưa phát hiện bất thường.
- Bệnh nhân được chụp X Quang cẳng tay P thẳng nghiêng, CLVT 16 dãy hàm mặt,
CLVT 16 dãy sọ não, siêu âm ổ bụng, xét nghiệm tế bào máu ngoại vi, sinh hóa
máu, đông máu cơ bản. Kết quả cận lâm sàng lúc vào viện:

● X Quang cẳng tay P thẳng nghiêng: gãy phức tạp ⅓ giữa 2 xương cẳng tay, di lệch
nhiều, đầu dưới di lệch lên trên, ra ngoài, có mảnh rời.
● CLVT 16 dãy hàm mặt, không tiêm thuốc cản quang:
Vỡ thành trước và thành ngoài xoang hàm phải gây tụ máu trong xoang. Dày niêm mạc các
xoang sàng sau hai bên.
Gãy cánh lớn xương bướm phải, mỏm chân bướm ngoài bên phải
Gãy cung tiếp gò má phải
Gãy thành ngoài và sàn ổ mắt P
● CLVT 16 dãy sọ não, không tiêm thuốc cản quang:
Không thấy máu tụ nội sọ trên phim
Vỡ thành trước và thành ngoài xoang hàm phải gây tụ máu trong xoang. Dày niêm mạc các
xoang sàng sau hai bên.
Gãy cánh lớn xương bướm phải, mỏm chân bướm ngoài bên phải
Gãy cung tiếp gò má phải
Gãy thành ngoài và sàn ổ mắt P
● Siêu âm ổ bụng: bình thường
● Xét nghiệm tế bào máu ngoại vi:
Hồng cầu 4,34 T/L (3,9-5,4) Hb 121g/L (125 - 145 giảm nhẹ)
Bạch cầu 10,93 G/L (4-10 tăng nhẹ) NEU 9,20 G/L (2,8-8,0 tăng nhẹ)
Tiểu cầu 251 G/L (150-450)
● Sinh hóa máu, đông máu cơ bản: bình thường

Chẩn đoán trước mổ: Gãy 2 xương cẳng tay phải.

Trong mổ
- BN đc mổ phiên lúc 15 giờ 00 ngày 21/07/2022. Kết thúc mổ 16 giờ 11 ngày
21/07/2022.
- CĐ trước phẫu thuật: gãy 2 xương cẳng tay P
- CĐ sau phẫu thuật: gãy 2 xương cẳng tay P
- PP phẫu thuật: KHX nẹp vis CARM
- PP vô cảm: gây tê đám rối thần kinh
- PTV: Phan Bá Hải
- Phụ PT Nguyễn Huy Thiệp, Nguyễn Mạnh Cường (HV)
- Bác sĩ gây mê: Tạ Thị Lan Phương
- Cách thức PT:
Sát khuẩn, Trải toan
Rạch da đường henry, bộc lộ ổ gãy xương quay có mảnh rời cánh bướm, làm sạch ổ gãy,
KHX nẹp vis
Rạch da đường sau, bộc lộ làm sạch ổ gãy xương trụ có mảnh rời cánh bướm, KHX nẹp
vis, CARM đạt
Bơm rửa, khâu da
Sau mổ
- Ngày 1 sau mổ bn tỉnh, không sốt, huyết động ổn, đau vết mổ, băng thấm
dịch, thay nẹp bột cánh cẳng bàn tay, băng thấm dịch
- Ngày 2,3 bn tỉnh, không sốt, huyết động ổn, đau vết mổ, băng thấm dịch, tập
PHCN
- Hiện tại ngày thứ 4 sau mổ: BN tỉnh, không sốt, huyết động ổn
đau vết mổ, băng thấm ít dịch

3. Tiền sử:
3.1. Bản thân:
- Bệnh lý nội: Chưa phát hiện bệnh lý liên quan
- Bệnh lý ngoại: Chưa phát hiện bệnh lý liên quan
 - Thói quen sinh hoạt: Không uống rượu bia. Không hút thuốc lá, thuốc lào. Không dị
ứng thuốc hay thức ăn
3.2. Gia đình: Chưa phát hiện bất thường

B. Khám bệnh: Hậu phẫu ngày thứ 4 sau mổ

1. Khám toàn thân:
- Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt, Glasgow 15.
- Thể trạng:
Chiều cao: 155 cm; Cân nặng: 55 kg; BMI: 22,89 kg/m2.
- Dấu hiệu sinh tồn: Huyết áp 110/70 mmHg, Mạch 90 l/p,
Nhịp thở 20 l/p, Nhiệt độ: 36,5
- Da và niêm mạc hồng
- Không có dấu hiệu nhiễm trùng: môi không khô, lưỡi không bẩn.
2. Khám cơ quan

2.1 Khám CXK:

Tay P
- Nhìn:
Cẳng bàn tay sưng nhẹ. Không có nốt phỏng nước, không có bầm tím dưới da
Vết mổ: 02
Vết mổ 1: vị trí ⅓ giữa mặt trước cẳng tay P, kthuowcs 15 cm, VM sưng đau nhẹ,
băng thấm ít dịch
Vết mổ 2: vị trí ⅓ giữa mặt sau cẳng tay P, kthuowcs 10 cm, VM sưng đau nhẹ, băng
thấm ít dịch
- Sờ: đầu chi ấm
- Đo: không lệch trục, không ngắn chi
- Khám thần kinh, mạch máu, vận động:
hạn chế động tác sấp ngửa cẳng tay phải
Mạch quay, mạch trụ rõ, đều 2 bên
Vận động cổ tay, ngón tay bình thường
Không có rối loạn cảm giác nông sâu

Tay trái và Các chi khác chưa phát hiện bất thường

2.2 Khám Đầu mặt cổ

● Đầu cân đối, không sẹo, không vết bầm tím.
● Hàm mặt:
Mắt Đồng tử 2 bên đều 2mm,PXAS tốt
bầm tím nhẹ ổ mắt phải, 1 VT đuôi mắt P đã khâu 3 mũi
Không phập phồng cánh mũi, miệng không lệch
môi không khô, lưỡi không bẩn
Cổ: tuyến giáp không to, hạch ngoại vi không sờ thấy.
2.3 Khám Tim mạch:
- Không có vết xây xát, Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở
- Mỏm tim đập ở KLS V đường giữa đòn trái,không có ổ đập bất thường.
- Nhịp tim đều; T1,T2 rõ; không có tiếng thổi bất thường.
2.4 Khám Tim mạch:
- Ấn không có điểm đau khu trú
- Rung thanh rõ.
- Gõ trong đều 2 bên.
- Rì rào phế nang rõ, không rales.
4.4. Khám tiêu hóa:
- Bụng mềm, không chướng,
- Khong có vết xây xát, bầm tím
- Ấn không có điểm đau
- Gan, lách không sờ thấy.
4.5. Khám thận - tiết niệu:
- Tiểu…, nước tiểu vàng trong.
- Hố thận 2 bên không đầy.
- Dấu hiệu chạm thận (+/-), DH bập bềnh thận (+/-).

Khám cơ quan khác: Chưa phát hiện bất thường.

TÓM TẮT BỆNH ÁN

BN nữ, 54 tuổi. Tiền sử khỏe mạnh. Vào viện vì đau kèm hạn chế vận động tay Phải sau tai
nạn giao thông xe máy - ô tô.
CĐ trước mổ: gãy kín ⅓ giữa 2 xương cẳng tay
CĐ sau mổ: gãy kín ⅓ giữa 2 xương cẳng tay
PP PT: KHX nẹp vis CARM
Hiện tại hậu phẫu ngày thứ 4 sau mổ. Qua hỏi bệnh và thăm khám phát hiện các triệu
chứng và hội chứng sau:
- BN tỉnh, tx tốt
- Không có HC thiếu máu
- K có HC NT
- Tay P: cẳng tay sưng nhẹ, 2 vết mổ ( ⅓ giữa mặt trước + ⅓ giữa mặt sau) xương
cẳng tay còn sưng đau nhẹ.Băng thấm ít dịch hồng, hạn chế động tác sấp ngửa
cẳng tay.
Chẩn đoán sơ bộ:
Sau mổ KHX nẹp vis CARM do gãy kín ⅓ giữa 2 xương cẳng tay P ngày thứ 4. Hiện tại
BN ổn định
XN cận LS:
Đề xuất CLS: Xquang cẳng tay P thẳng nghiêng
Kết quả CLS:Xquang cẳng tay P thẳng nghiêng: Hình ảnh dụng cụ KHX