BỆNH ÁN NỘI KHOA

I. Phần hành chính

Họ và tên : NGUYỄN PHÚ ĐỨC Giới tính : Nam Tuổi : 61
Nghề nghiệp : Quá tuổi lao động Dân tộc : Kinh
Địa chỉ : Thạnh Hoà, Thốt Nốt, Cần Thơ
Ngày giờ nhập viện : 14 giờ 05 phút ngày 13 tháng 10 năm 2022
II. Chuyên môn
1. Lí do vào viện : vỡ hạt tophi ở mắt cá trong chân trái.
2. Bệnh sử :
- Cùng ngày nhập viện, bệnh nhân đang sinh hoạt thì đột nhiên cảm
thấy ngứa và đau nhẹ ở mu bàn chân , nhìn xuống thì thấy nốt tophi ở
mắt cá chân trong bên trái đã có trương lên và bị vỡ ra rỉ dịch trắng
đục, dịch chảy ít nhưng chảy liên tục, sau đó bệnh nhân không có rửa
nước, chỉ lấy vải sạch quấn vết thương lại rồi được người nhà đưa đến
bệnh viện Đa khoa Thành phố Cần Thơ nhập vào chiều cùng ngày tức
13/10/2022 , vào lúc 14 giờ . Bệnh nhân không có sốt.
- Tình trạng lúc nhập viện
o Bệnh nhân tỉnh tiếp xúc tốt
o Da niêm hồng hào
o Nốt tophi ở mắt cá chân trong (T) bị vỡ kèm nhiều tinh thể trắng
đục sưng tấy vùng mô xung quanh ,có một ít da bị hoại tử
o Vết thương to tròn, sưng ( đỏ , nóng, đâu) có kích thước khoảng
3x3 cm, không lộ xương, dịch vẫn còn chảy rỉ nhưng cường độ ít
hơn lúc vỡ
o Bệnh nhân mệt mỏi, chóng mặt , chân bị đau giảm 3/10 so với
trước lúc vào viện.
o Có cảm giác tê tứ chi, tê chi trên nhiều hơn chi trên, không kèm
theo đau .
 o Trên người bệnh nhân có các nốt tophi khắp ở chi trên và chi dưới
nốt phồng nhiều kích thước tùy vị trí mật độ cứng ấn không đau
khám
o Khớp bàn ngón II bên trái có một nốt phồng có sưng , kèm theo
nóng , đỏ và đau khi chạm vào. khám
o Bệnh nhân có đau nhứt ở khớp khuỷu tay tăng lên khi vận động
gấp duỗi và khi trời lạnh, giảm khi không chạm hay hoạt động,
o Tuyến giáp không to , hạch ngoại vi không sờ chạm khám
o Bệnh nhân tiểu nhiều lần, 3-5 lần một đêm , mỗi lần khoảng 100
ml , tiểu không buốt gắt , nước tiểu vàng ( lt xem do tk hay tiền
liệt tuyến)
o Bệnh nhân đi tiêu 1 lần / ngày , không mót rặn , không tiêu chảy
Diễn tiến bệnh phòng
- Từ ngày 13 đến 15/10/2022 :
o Bệnh nhân tỉnh , tiếp xúc tốt , không sốt .
o Vết thương còn sưng ,rỉ dịch vàng.
o Nổi nhiều nốt tophi dưới chân và khủy.
o Khớp bàn ngón II còn sưng, nóng, đỏ kèm đau [tăng lên ?]
o Bệnh nhân than đau khớp khuỷu tay tăng hay giảm
o Ăn uống kém.
o Bệnh nhân còn tê bì tay chân.
o Không có dấu hiệu hạ đường huyết
o Bệnh nhân tiểu đêm , 5-7 lần một đêm , mỗi lần khoảng 100
ml , tiểu không buốt gắt , nước tiểu có màu đỏ .
o Bệnh nhân than nặng ngực vùng ngực trên , không lan ,kèm khó
thở , một ngày có 1-2 cơn sáng 1 cơn, chiều 1 cơn, một cơn kó
dài 10-15 phút rồi kết thúc
- Từ ngày 16 đến 18/10/2022:
o Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt
o Vết thương còn rỉ dịch nhưng ít
o Không có dấu hiệu tím tái
o Hạt tophi ở ngón II, chân trái sưng to đỏ kèm đau [tăng lên ?]
o Vẫn còn tình trạng đau khớp khủy và tê bì tay
o Ăn uống ít
 o Bệnh nhân vẫn còn tiểu đêm (6-7 lần trong đêm)
3. Tiền sử :
Bản thân
Nội khoa:
- Các bệnh lý liên quan : bệnh gout được chẩn đoán tại bệnh viện Thốt
Nốt cách đây 30 năm , tự mua thuốc bên ngoài khi bị đau nhứt dùng
thuốc không rõ loại và không dùng thường xuyên . 3 năm trước các
nốt tophi bắt đầu sưng to lên .Đợt gout cấp gần nhất là 1 năm về trước
- Các bệnh lý khác :
 Tăng huyết áp :Bệnh nhân được chẩn đoán tại bệnh viện Thốt Nốt
cách đây 15 năm,tình cờ phát hiện,điều trị bằng thuốc amlodipin
của bệnh viện uống 1 viên vào mỗi sáng ,Huyết áp cao nhất là 160
mmHg , huyết áp dễ chịu là 120 mmHg .
 Nhồi máu não : cách đây 10 năm khi bệnh nhân đang sinh hoạt
bình thường thì miệng bệnh nhân bị méo, nói khó khăn, yếu liệt
tay phải. Được điều trị tại bệnh viện Long Xuyên hết 7 ngày thì
được xuất viện, bệnh nhân có uống thuốc và tái khám tại Thốt
Nốt. Hiện tại bệnh nhân còn yếu liệt nhẹ chi trên trái , không có tái
khám và kiểm tra định kì.
 Đái tháo đường: cách đây 5- 6 năm,bệnh nhân tình cờ phát hiện,
sau khi được chẩn đoán và điều trị, bệnh nhân tái khám định kì ,
mỗi tháng điều trị bằng thuốc mỗi lần tái khám đều được kiểm tra
đường huyết , 2 năm trở lại đây bệnh nhân có chích sáng 8 đơn vị ,
chiều 12 đơn vị. Những lần tái khám gần đây bệnh nhân không ghi
nhận triệu chứng hạ đường huyết cũng như ăn nhiều , nhưng vẫn
còn tình trạng tiểu nhiều . hiện tại mắt bệnh nhân vẫn còn nhìn rõ
và không có triệu chứng đau thắt ngực. Bệnh nhân có tê bì tay
chân kiểu mang găng mang vớ 1 năm trở lại đây.
Ngoại khoa : bệnh nhân bị vẹo cẳng do lúc nhỏ té nhưng không có điều trị
Thói quen
- Ăn uống : bệnh nhân ăn mặn , chế độ ăn nhiều muối , khẩu phần ăn cá
nhiều hơn các loại thực phẩm khác, ăn theo chế độ kiêng bệnh gout
- Hút thuốc lá đã bỏ cách đây 40 năm
- Có uống rượu bia nhưng ít
 - Sinh hoạt : không có tập thể dục , ít vận động

Gia đình : chưa ghi nhận yếu tố liên quan

Dịch tể : chưa ghi nhận yếu tố liên quan
4. Khám lâm sàng :
a. Tổng trạng :
- Bệnh nhân tỉnh , tiếp xúc tốt
- Lông , tóc móng không rãy rụn
- Da mỏng , rạn da màu tím đỏ, bầm màu nâu tím.( kiểu hình cusing)
- Bệnh nhân không phù , không sốt
- Dấu hiệu sinh tồn
+ Mạch 80 lần/phút
+ Nhiệt độ 37,7 độ C
+ Nhịp thở 18 lần/phút
+ Cân nặng 42 kg
+ Chiều cao 160 cm BMI :21,48 kg/m2
b. Khám cơ-xương-khớp
- Khám chi trên :
+ Chi cân đối và đều 2 bên ( chi trái lệch trục) , chi ấm cả 2 bên
+ khớp vai , khuỷu : hạn chế vận động , khuỷ có nổi hạt dưới da tại mặt sau gần
khớp, đau khi ấn vào , không có sưng nóng đỏ đau.
+ Các ngón tay , bàn tay bên trái : có biến dạng , lệch trục về phai mặt trụ một
góc 30 độ ,có hạn chế vận động , khớp các đốt liên ngón có các nốt tophi sưng
nhẹ ,to tròn ấn không đau ,mật độ răn chắc , kích thước 1x1 cm , hạn chế cử
động
+ Các ngón tay, bàn tay bên phải : không có biến dạng, không có lệch trục, có
hạn chế vận động , không thể nắm chặt , Các đốt liên ngón xuất hiện các hạt
tophi ấn vào không đau , mật độ rắn chắc , kích thước 2x2 cm
- Khám cột sống ở tư thế ngồi
+ Cột sống cong theo đường cong sinh lý , không gù vẹo , không có sẹo mổ cũ
+ Cơ cạnh sống , ấn không đau , không nóng , không đỏ
+ Chỉ số Schober : chưa đo được
+ Hạn chế vận động vùng cột sống thắt lưng các vận động gấp-duỗi và nghiên
trái và phải
+ Vận động vùng cổ - ngực chưa ghi nhân bắt thường
+ Nghiệp pháp Lasegue hai chi (âm tính)
- Khám chi dưới :
+ Bàn chân 2 bên xuất hiện nhiều nốt tophi
+ ở vùng cẳng chân có teo cơ.( px cơ, tlc)
+ Ngón II bên trái có 1 nốt phồng sưng nóng đỏ đau
+ vết thương tại mắt cá trong mu bàn chân trái : hình tròn kính thước3x3 cm,
lõm sâu vào trong, không lộ xương, rỉ dịch trắng, mô hạt đang lành lại.
+ Chi cân đối , đều 2 bên không lệch trục , chi 2 bên ấm
+ Không hạn chế vận động các khớp hán , gối , cổ chân , bàn ngón
+ Dấu hiệu bập bềnh xương bánh chè âm tính
+ Dấu hiệu bào gỗ âm tính
- Khám các khớp khác chưa ghi nhận bất thường
c. Khám thần kinh
Khám chức năng vỏ não cao cấp :
- bệnh nhân định hướng được bản thân , không gian , thời gian
- Bệnh nhân không nói khó , không có rối loạn ngôn ngữ
- Có sự tập trung vào lời nói thầy thuốc
Khám 12 đôi dây thần kinh sọ : chưa ghi nhận bất thường
Khám vận động :
- Sức cơ :
+ tay phải 3/5
+ tay trái 3/5
+ chân phải 3/5
+ chân trái 3/5
+ Barre chi trên âm tính
+ Mingiazzini âm tính
+ Trương lực cơ : đồng đều 2 bên
+ Phản xạ gân xương đồng đều 2 bên
- Nghiệm pháp banbiski âm tính
Khám cảm giác:
+Tê kiểu mang găng mang vớ
+ Cảm giác nông giảm , cảm giác sâu bình thường
d. Khám tim
- Lồng ngực cân đối, không ổ đập bất thường
- Mỏm tim nằm ở khoảng liên sườn V đường trung đòn trái
- Rung miu (-), Harzer (-)
- T1,T2 đều, rõ, tần số 80 lần/phút
e. Khám phổi
   - Lồng ngực cân đối, di động đều theo nhịp thở
       - Rung thanh đều hai bên
        - Gõ âm trong , đều 2 bên
 - Nghe phổi : Rì rào phế nang êm dịu hai phế trường
f. Khám bụng:
- Bụng cân đối, di động đều theo nhịp thở
- Nhu động ruột 14 lần/2 phút
- Gõ trong
- Bụng mềm, không điểm đau khu trú
g. Các cơ quan khác: chưa ghi nhận bất thường
5. Tóm tắt bệnh án
Bệnh nhân nam , 61 tuổi vào viện với lý do vỡ nốt tophi do gout qua hỏi bệnh
và thăm khám ghi nhận được các hội chứng và triệu chứng sau :
- Triệu chứng cơ xương khớp :
+ Đau khớp khuỷu cánh tay : đau khi thời tiết trở lạnh
+ Biến dạng bàn ngón tay (T) phải lệch trụ về mặt trụ , hạn chế vận động vùng
bàn ngón
+ Nốt tophi xuất hiện ở các khớp như đã mô tả ở trên
- Hội chứng tăng đường huyết :
Tê chi kiểu mang găng mang vớ
Tiểu đêm nhiều
Sụt cân nhiều (55  42)
- Hội chứng cushing do thuốc :
Yếu cơ, da dễ bầm tím, teo cơ
Tiền căn sử dụng thuốc khớp.
- Thần kinh :
Liệt ½ người
Chóng mặt , mang găng mang vớ
- Thận niệu : tiểu nhiều lần, lắt nhắt
- Hội chứng nhiễm trùng :ăn uống kém , sưng nóng tại hạt tophi và vết
thương
- Hội chứng thiếu máu : da niêm nhợt , cảm thấy lạnh, kém ăn, mệt,
chống mặt
Tiền sử bệnh:
 Bệnh gout cách đây 30 năm
 Cao huyết áp cách đây 15 năm
 Nhồi máu não cách đây 10 năm
 Đái tháo đường cách đay 6 năm.

6. Đề nghị cận lâm sàng

 định lượng acid uric máu và nước tiểu, xét nghiệm dịch khớp cấy
dịch+ksd, siêu âm- Xquang bần chân, cổ chân, CRP,VS,CT Máu, cortrol(
cushing), X- quang ngón II
 Hb1c; lượng glucose máu, ECG, , siêu âm tim, tổng phân tích nước tiểu,
đo diên cơ , đạm niệu 24h.
 đo hoạt độ ALT, AST, định lượng ure,creatin , điện giải đồ ( Na K Cl) X-
quang ngực