NGUYỄN THỊ THANH VÂN

I. Phần hành chính

1. Họ và tên bệnh nhân: NGUYỄN THỊ THANH VÂN
2. Tuổi: 64
3. Giới tính: Nữ
4. Nghề nghiệp: Hưu trí
5. Địa chỉ: Bà Triệu, Tp. Huế
6. Ngày vào viện: 20/12/2023
7. Ngày làm bệnh án: 20/12/2023
II. Bệnh sử
1. Lý do vào viện: đau vùng cột sống thắt lưng có lan xuống mông và 2 chân
2. Quá trình bệnh lý:
Bệnh khởi phát cách đây hơn 30 năm với triệu chứng đau nhức âm ỉ liên tục
vùng cột sống thắt lưng lan xuống mông và mặt sau đùi cẳng chân, gót chân
2 bên, đau không kèm sưng nóng đỏ, đau tăng khi vận động, về đêm, khi
thay đổi thời tiết, giảm đau khi nghỉ ngơi và xoa bóp. Đau làm ảnh hưởng
đến quá trình sinh hoạt, bệnh nhân đi lại khó khăn, vận động hạn chế nên
bệnh nhân đã đến khám tại bệnh viện YHCT An Hòa và được chẩn đoán là
đau thần kinh tọa do thoái hóa cột sống thắt lưng L5-S1. Tại đây, bệnh được
điều trị bằng phương pháp châm cứu, thuốc thang, xoa bóp và bệnh cảm
thấy thuyên giảm khoảng 60%. Từ đó đến nay, bệnh tái phát 2,3 đợt, bệnh
nhân có tái khám lại tại BV YHCT An Hòa, mỗi đợt điều trị tầm 3-4 tuần.
Cách ngày nhập viện 1 tháng, bệnh nhận thấy đau trở lại với tính chất tương
tự như trên, đau ở mức độ chịu đựng được nên bệnh nhân không điều trị gì.
3 ngày nay, cơn đau ngày càng nặng hơn, ảnh hưởng nhiều đến sinh hoạt, cúi
người khó khăn nên bệnh nhân đến khám và nhập viện tại khoa YHCT –
BVTW Huế vào ngày 20/12/2023.
Ghi nhận bệnh phòng:
- Bệnh nhân tiếp xúc tốt, tỉnh táo
- Da niêm mạc nhạt màu, không sốt, không phù, không xuất huyết dưới da
- Tuyến giáp không lớn, mạch ngoại biên không sờ thấy
- Huyết áp: 130/70 lần/phút
- Nhịp thở: 19 lần/phút
- Mạch: 78 lần/phút
- Nhiệt độ: 37 độ C
 - Chiều cao: 150cm
- Cân nặng: 50kg
- BMI: 22,2 kg/m2
Sau 1 tuần điều trị tại bệnh phòng bằng phương pháp điện châm xoa bóp, ngâm
thuốc, thuốc thang, bệnh nhân cảm thấy bệnh thuyên giảm 10-15%
III. Bệnh sử
1. Bản thân
- Cách đây 5 năm, bệnh nhân có bị bệnh mạch vành điều trị thường xuyên với
Dasarab 75mg x 1 viên/ngày,
- Cùng thời điểm 5 năm trước, bệnh nhân có bị tăng huyết áp điều trị thường
xuyên với Coversyl 5mg 1 viên/ngày, Nebilet 5mg 1 viên/ngày
- Mổ đục thủy tinh thể cách đây 3 năm
- Không tiền sử chấn thương hay phẫu thuật vùng cột sống thắt lưng
- Không tiền sử mắc bệnh truyền nhiễm
2. Gia đình
- Chưa phát hiện bất thường
3. Hoàn cảnh sinh hoạt
- Vật chất: trung bình
- Tinh thần: lạc quan
- Trước đây làm nghề y
 Chỉ số đánh giá về tiền sử sản khoa của sản phụ PARA: 3003
 Có kinh nguyệt năm 16 tuổi, mãn kinh năm 50 tuổi, chu kì 30 ngày, hành
kinh kéo dài 3-5 ngày, lượng vừa, không có máu đông, màu đỏ thẫm
IV. Thăm khám và điều trị theo YHCT
1. Tứ chẩn
1.1 Vọng chẩn
- Còn thần, tỉnh táo, tiếp xúc tốt
- Thái độ hòa nhã, vui vẻ
- Thể trạng cân đối, dáng người cân đối, không gù vẹo
- Sắc mặt nhạt
- Tóc bạc, dễ rụng, rụng vừa
- Da nhợt nhạt khô, không phù, không vàng, không ban chẩn, không xuất
huyết
- Tay chân không run, không co quắp
- Móng tay móng chân nhạt màu, khô, không khía
- Tai không sưng, không viêm, không bị chảy dịch
- Mũi: không sưng, không đỏ, không chảy dịch
- Mắt: kết mạc mắt nhạt, không đỏ, có chảy dịch
- Môi nhạt màu, khô
- Răng vàng, có rụng 2,3 cái
- Vị trí bị bệnh: không sưng, không vết thương trên da
- Lưỡi:
+ Chất lưỡi: hồng nhạt, bệu, có dấu răng, không lệch, có vết nứt ở giữa. Tĩnh
mạch không phình to, không phân nhánh. Không ứ huyết
+ Rêu lưỡi: trắng mỏng, ướt
+ Cử động linh hoạt
1.2 Văn chẩn
- Tiếng nói nhỏ, có hụt hơi
- Miệng không hôi
- Không ho, không nấc
- Cơ thể không có mùi đặc biệt
1.3 Vấn chẩn
- Không sợ lạnh, không sốt, thích uống nước ấm, thích tắm nước ấm (theo
mùa)
- Đạo hãn, không tự hãn
- Ăn không ngon miệng, ăn được 1 chén/1 bữa x 3 bữa/ngày, miệng cảm giác
nhạt, có ợ hơi không ợ chua
- Có khô miệng, có khô họng (thỉnh thoảng)
- Không khát, uống nước lượng vừa, mùa nắng 3l/ngày, mùa lạnh 1,5-2l/ngày
- Đại tiện 1 lần/ngày, lượng vừa, phần vàng khuôn, không đau rát
- Tiểu tiện 2-3 lần/ngày, lượng vừa (khoảng 200-300ml), nước tiểu vàng trong
dài, tiểu 3-4 lần/đêm, lượng vừa, không tiểu buốt, không tiểu rát
- Đau đầu nhưng không thường xuyên, không lan, hoa mắt chóng mặt nhắm
mắt thì đỡ (thường do thời tiết)
- Khó xoay trở mình, vùng thắt lưng đau dữ dội, đau lan xuống 2 mông,
không kèm sưng nóng đỏ, đau tăng khi vận động, về đêm, khi thay đổi thời
tiết, giảm khi xoa bóp, xoa dầu nóng, đau lan xuống 2 đùi, mặt sau đùi cẳng
chân, gót chân 2 bên, bên phải đau nhiều hơn bên trái
- Chân tay không co duỗi khó khăn, không run, tê bì cẳng chân
- Ngủ ít (3-4 tiếng/ngày), dễ giật mình thức giấc, khó vào giấc ngủ, không
mộng mị, ngủ dậy không mệt mỏi
- Ù tai
- Mắt nhìn mờ, hay mỏi mắt
- Không đau ngực, thỉnh thoảng có hồi hộp, đánh trống ngực
1.4 Thiết chẩn
- Bụng: không đầy trướng, mềm
- Cơ: nhục, thắt lưng 2 bên co cứng, ấn đau
- Lòng bàn tay bàn chân ấm, da khô
- Mạch chẩn: trầm, huyền, hữu lực
2. Tóm tắt, biện chứng luận trị
a) Tóm tắt: Bệnh nhân nữ, 64 tuổi vào viện vì đau vùng cột sống thắt lưng có
lan xuống mông và mặt sau đùi cẳng chân. Qua tứ chẩn em rút ra được các
hội chứng dấu chứng sau:
*Hội chứng khí huyết:
- Khí huyết lưỡng hư: người mệt mỏi, nói hụt hơi, ngủ không sâu giấc, mất ngủ,
hoa mắt chóng mặt nhắm mắt thì đỡ, sắc mặt nhợt nhạt, môi nhạt, chất lưỡi
nhạt, rêu lưỡi trắng, móng tay móng chân khô
- Khí trệ: co cứng phần cơ ở cột sống thắt lưng, đau dữ dội mỏi nặng vùng cột
sống thắt lưng lan xuống mông và mặt sau đùi cẳng chân, 2 gót chân 2 bên, đau
tăng khi vận động, giảm khi nghỉ ngơi
*Hội chứng tạng phủ:
- Thận khí hư: đau cột sống thắt lưng đã lâu, tiểu đêm nhiều, chất lưỡi nhạt, rêu
lưỡi trắng, nói hụt hơi, tiếng nói nhỏ, ù tai, người mệt mỏi
- Can huyết hư: mắt nhìn mờ, thỉnh thoảng đau đầu , có hoa mắt chóng mặt
nhắm mắt thì đỡ, móng tay móng chân khô, sắc mặt và chất lưỡi đều nhợt nhạt,
tê bì cẳng chân
*Bát cương:
- Biểu chứng: bệnh biểu hiện tại kinh lạc (các đường kinh ở vùng cột sống thắt
lưng và chân)
- Lý chứng: công năng tạng phủ suy giảm biểu hiện ở tạng Can, Thận
- Thực chứng: đau cự án vùng cột sống thắt lưng, mạch hữu lực
- Hàn chứng: đau khi trời trở lạnh, về đêm, giảm khi xoa bóp dầu nóng, rêu lưỡi
trắng ướt
- Hư chứng: hoa mắt chóng mặt nhắm mắt thì đỡ, sắc mặt và chất lưỡi nhạt,
lưỡi có dấu răng, bệnh mắc đã lâu, bệnh nhân lớn tuổi, mất ngủ
*Nguyên nhân:
- Phong: bệnh có tính chất di chuyển, đau vùng cột sống thắt lưng lan xuống
mông, mặt sau đùi cẳng chân
- Hàn: đau tăng khi gặp lạnh, về ban đêm, giảm đau khi xoa bóp, xoa dầu nóng,
rêu lưỡi trắng
- Thấp: đau tăng khi thay đổi thời tiết, bệnh hay tái phát, môi trường sống ẩm
thấp
b) Chẩn đoán sơ bộ
- Chẩn đoán tạng phủ: Can (Can huyết hư), Thận (Thận khí hư)
- Chẩn đoán bát cương: Biểu thực hàn kiêm lý hư
- Chẩn đoán nguyên nhân: Ngoại nhân (phong, hàn, thấp)
c) Biện chứng luận trị