BỆNH ÁN Y HỌC CỔ TRUYỀN

A. HÀNH CHÍNH
1. Họ và tên: AN QUANG THỊNH
2. Ngày sinh: 15/02/1958
3. Giới tính: Nữ
4. Nghề nghiệp: Tự do
5. Dân tộc: Kinh
6. Quốc tịch:Việt Nam
7. Địa chỉ: phường Thanh Nhàn, quận Hai Bà Trưng, Hà Nội
8. Họ tên, địa chỉ người nhà khi cần báo tin: Con An An Toàn,
sđt : 0968273676
9.Ngày vào viện: 9 giờ 03 phút ngày 30/5/2022
10.Ngày khám: 31/05/2022
B. BỆNH ÁN
I. LÝ DO VÀO VIỆN
Đau lưng lan 2 bên liên sườn, gầy sút cân
II. BỆNH SỬ
Cách vào viện khoảng 1 tháng, người bệnh xuất hiện đau
lưng, đau lan sang 2 bên liên sườn, ăn ngủ kém, gầy sút cân. Gia
đình và người nhà chưa cho bệnh nhân dùng thuốc hay điều trị ở
đâu. Đến ngày 30/5/2022, thấy bệnh tình không thuyên giảm nên
gia đình đưa bệnh nhân đến khám và được chuyển vào khoa Y
học cổ truyền viện Thanh Nhàn để điều trị tiếp cùng ngày
Hiện tại sau 2 ngày điều trị:
+ Châm cứu: điện châm
Người bệnh đỡ đau lưng,đi lại vận động dễ dàng hơn.
III. TIỀN SỬ
- Bản thân: có phát hiện thoái hóa cột sống
- Gia đình: chưa phát hiện gì bất thường
- Môi trường xung quanh: chưa phát hiện gì bất thường
C.KHÁM BỆNH
I. VỌNG CHẨN
-Người bệnh thể trạng teo tóp, sắc nhạt, trạch tươi nhuận
-Người bệnh tự đi lại được, đi hơi xiêu vẹo, ngực hơi ưỡn,
tay chống 2 hông
-Chân tay không run, không co quắp, chân phải vận động,
chân trái vận động bình thường
-Vùng cột sống thắt lưng cử động vẫn còn hạn chế
-Mũi: to,sắc mũi nhạt, không chảy nước mũi
-Mắt: Niêm mạc mắt hồng nhạt
Mắt sưng, không đỏ, không đau
-Môi: Môi không khô, hơi hồng, không lở loét
-Lưỡi: chất lưỡi bệu, sắc lưỡi hồng đậm, rêu lưỡi trắng
mỏng, khô ướt vừa phải
II. VĂN CHẨN
-Tiếng nói nhỏ, hơi thở mạnh, không hụt hơi ,không ho, không
ợ, không nấc.Không có mùi cơ thể, hơi thở không hôi.

III. VẤN CHẨN

-Hàn nhiệt người bệnh thích mát, không đạo hãn cũng không tự
hãn, không đau đầu,không hoa mắt, chóng mặt.
-Đau vùng thắt lưng- lan sang liên sườn với các tính chất đau tự
nhiên,, âm ỉ liên tục, đi lại vận động khó khăn.
-Bụng mềm không chướng
-Tay, chân vận động bình thường
-Thích ăn đồ mát, uống mát không nôn, không buồn nôn, ăn
uống khó khăn
-Đại tiện bình thường ngày 1 lần, tiểu tiện vàng, không dắt buốt
ngày 4 lần.
-Ngủ ít, khó vào giấc khi bị tỉnh, hay mất ngủ.

IV. THIẾT CHẨN

-Xúc chẩn: Da bình thường, chân tay nóng, lòng bàn tay, bàn
chân ẩm, không phù , không mụn nhọt
Mồ hôi: không đạo hãn cũng không tự hãn
 Cơ xương khớp: co cơ ấn đau vùng thắt lưng- cùng
phải,các huyệt thuộc đường kinh bang quang: đại trường du,
thừa phù, ủy trung, thừa sơn…
Bụng: mềm, sờ không thấy khối thủy hà
- Mạch chẩn: Mạch hơi trầm

V. TÓM TẮT TỨ CHẨN

Người bệnh nữ, 64 tuổi, vào viện ngày 30/05/2022 vì đau
vùng thắt lưng lan sang 2 bên liên sườn, ở nhà chưa điều trị gì,
khi có cơn đau người bệnh vào viện điều trị .Người bệnh có tiền
sử thoái hóa cột sống. Qua tứ chẩn phát hiện các dấu chứng và
hội chứng sau:
-Hội chứng hàn: Thích mát, không sợ nóng, lạnh
Không khát
Lạnh đau tăng, đau về đêm
Mạch hơi trầm
-Hội chứng biểu:Bệnh ở nông, tại kinh túc thái dương bàng
quang, ở cơ xương khớp
Rêu lưỡi trắng mỏng
-Dấu chứng hư: Bệnh cũ về cột sống
Rêu lưỡi trắng mỏng
Can thận âm hư
-Dấu chứng lý: Bệnh cũ về cột sống, mất ngủ
 Đau thắt lưng
Mạch hơi trầm, hoạt
-Hội chứng khí huyết ,kinh lạc mạch: Khí huyết ứ đường kinh
túc thái dương bàng quang: Đau từ thắt lưng lan sang liên sườn
theo đường đi của đường kinh
-Hội chứng tạng phủ: Thận dương hư: đau lưng, mạch trầm

VI. BIỆN CHỨNG LUẬN TRỊ

Người bệnh nữ 64 tuổi do chính khí suy giảm công năng tạng
phủ Can, thận suy yếu. Thận hư không làm chủ được cốt tủy
sinh đau lưng.

VII. Chẩn đoán

Bệnh danh: Yêu hiếp thống
Bát cương: Biểu lý hư thực –Hư– Hàn
Tạng phủ -Kinh lạc: Can – Thận
Nguyên nhân: Bất nội ngoại nhân
C. Điều trị
-Phương pháp điều trị không dùng thuốc: Điện châm các huyệt
thuộc đường kinh bàng quang: đại trường du, thừa phù, ủy
trung, thừa sơn, hoàn khiêu, dương lăng tuyền, giáp tích, a thị
huyệt. Châm ngày 1 lần, mỗi lần 30 phút.
D. Dự hậu(Tiên lượng)
-Gần: khá vì tạng phủ chưa hư nhiều, người bệnh tuân thủ điều
trị tốt, có đáp ứng điều trị
- Xa:thì có thể tái phát.Cần tập luyện để phòng.