BỆNH ÁN CƠ XƯƠNG KHỚP

PHẦN 1: HÀNH CHÍNH

1. Họ và tên: VŨ THỊ LÁI Giới tính: Nữ Tuổi: 62 Giường: 25
2. Dân tộc: Kinh
3.Nghề nghiệp: Nông dân
4. Địa chỉ: xã Giao Tiến, huyện Giao Thủy, tỉnh Nam Định
5. SĐT: 0914925021
6. Khi cần liên hệ với: Nguyễn Thị Tâm (con gái) SĐT: 0389443948
7. Ngày vào viện: 06/02/2023
8. Ngày làm bệnh án: 08/02/2023

PHẦN 2: CHUYÊN MÔN

1. Lý do vào viện: Sưng, đau dữ dội khớp gối, khớp vai; đau cột sống thắt lưng.

2. Bệnh sử:

Cách 3-4 năm, bệnh nhân xuất hiện các cơn đau ở khớp vai, khuỷu tay, đốt bàn
ngón 1,2 hai bên, đau ít, thường xuyên, vẫn lao động bình thường.

Cách 2 năm, bệnh nhân đau khớp vai và khớp gối tăng, đau thường xuyên, đau
tăng về đêm và gần sáng, kèm mệt mỏi, không sốt. Bệnh nhân có sử dụng thuốc
Nam nhưng không khỏi.

Đến tháng 8/2022, bệnh nhân sưng, đau nhiều ở khớp vai, khớp gối và đau lưng.
Bệnh nhân đi khám tại bệnh viện Bạch Mai được chẩn đoán là viêm khớp dạng
thấp và thoái hóa cột sống thắt lưng. Bệnh nhân sử dụng thuốc được kê đơn 1
tháng và tình trạng đau giảm.

Đến tháng 9/2022, bệnh nhân đau khớp vai, khớp gối, đau tăng, thường xuyên,
không tái khám, sử dụng thuốc Nam trong vòng 2 tháng tiếp theo nhưng không đỡ.
Ngày 6/2/2023, bệnh nhân nhập viện Bạch Mai, sưng, đau dữ dội khớp vai, khớp
gối; đau cột sống thắt lưng.

3. Tiền sử

a. Tiền sử bản thân:

- Dị ứng: chưa phát hiện bất thường

- Được chẩn đoán viêm khớp dạng thấp và thoái hóa cột sống thắt lưng tại bệnh
viện Bạch Mai, dùng thuốc được kê đơn 1 tháng thấy tình trạng đau giảm.

- Bệnh lý khác: Chưa phát hiện bệnh nội, ngoại khoa đáng chú ý khác.

b. Tiền sử gia đình: chưa có phát hiện bất thường

4. Khám lâm sàng:

a. Toàn thân:

- Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt, Glassgow = 15đ

- DHST:

Huyết áp: 120/85 mmHg Mạch: 88 nhịp/phút

Nhiệt độ: 36.6 độ Nhịp thở: 18 chu kì/phút

- Thể trạng trung bình

- Da, niêm mạc bình thường. Không phù, không xuất huyết dưới da, không có hạt
dưới da

- Tuyến giáp không to, hạch ngoại vi không sờ thấy

- Lông, tóc, móng chưa phát hiện bất thường

b. Khám cơ quan:

*Cơ xương khớp:

- Đau các khớp nhỏ, nhỡ, lớn: khớp bàn ngón 1,2, khớp cổ tay, khớp vai,
khớp khuỷu, khớp gối; đau đối xứng hai bên.
 - Tính chất đau kiểu viêm: đau liên tục, tăng đau nhiều khi về đêm và gần
sáng. Mức độ đau thang VAS 8/10.

- Sưng khớp cổ tay, khớp vai, khớp gối hai bên, sờ nóng, không đỏ.

- Cứng khớp buổi sáng trên 1h.

- Dấu hiệu bàn tay gió thổi hai bên. Da không có ban, không có loét hoại tử,
không viêm mạch nếp gấp móng tay,

- Vận động khớp cổ tay, khớp bàn ngón 1,2 hai bên hạn chế nhiều.

- Khớp vai sưng nóng nhiều, không đỏ, không teo cơ. Ấn khớp vai – xương
cánh tay đau mạnh. Ấn khớp cùng vai- đòn không đau, ấn gân trên gai
không đau, ấn rãnh gân cơ nhị đầu không đau.

- Vận động khớp vai: gấp – duỗi – dạng – khép – xoay hạn chế nhiều. Đau
tăng mạnh khi vận động.

- Khớp gối sưng nóng, không đỏ, không teo cơ kế cận. Ấn khớp gối, điểm
cạnh khớp gối đau mạnh, ấn điểm ngoài khớp gối không đau.

- Vận động khớp gối hạn chế nhiều, đau tăng khi vận động

- Dấu hiệu bập bềnh xương bánh chè (-), dấu hiệu bào gỗ (-), dấu hiệu rút
ngăn kéo (-)

Cột sống: Cột sống cổ, cột sống thắt lưng còn đường cong sinh lý, cân đối. Da
vùng cột sống bình thường, không có lỗ rò, không có ổ áp xe, không teo cơ.

- Bệnh nhân đau vùng cột sống cổ, lan sang hai bên bả vai, đau cột sống thắt
lưng. Đau tăng khi vận động, hạn chế các động tác cúi- ngửa-nghiêng-quay.

- Tiết niệu:
+ Nhìn: Nước tiểu vàng trong, 1 lít/ngày, không tiểu buốt, tiểu rắt. Hố thắt
lưng không sưng, không đỏ.
+ Sờ: Dấu hiệu chạm thắt lưng (-), bập bềnh thận(-), nhiệt độ bình thường,
không có các điểm đau niệu quản.
+ Gõ: Nghiệm pháp vỗ hông lưng (-)
+ Nghe: Không phát hiện tiếng thổi do hẹp động mạch thận
- Tiêu hóa:
+ Nhìn: Bụng không to, không có tuần hoàn bàng hệ, không có vết rạn da.
Đại tiện phân khuôn vàng, 1 lần/ngày.
+ Sờ: Bụng mềm, không chướng, PUTB (-), CUPM (-), ấn không có điểm
đau. Gan, lách không sờ thấy.
+ Gõ: còn vùng đục bình thường của gan, lách.
+ Nghe: Không có tiếng thổi bất thường vùng gan, vùng cạnh cột sống. Nhu
động ruột bình thường.
- Tim mạch:
+ Nhìn: Lồng ngực cân đối, không có tuần hoàn bàng hệ, không biến dạng,
không có sẹo mổ cũ. Không có giãn tĩnh mạch.
+ Sờ: Mỏm tim ở KLS 5 giữa đòn trái, dấu hiệu rung miu (-), dấu hiệu
Harzer (-). Mạch ngoại vi bắt rõ, 2 bên đều nhau.
+ Nghe: Tim đều, T1, T2 rõ, không có tiếng thổi bất thường ở tim, mạch
cảnh, ĐM chủ bụng.
- Hô hấp:
+ Nhìn: Lồng ngực cân đối, không có tuần hoàn bàng hệ ngực, không có sẹo
mổ cũ, di động theo nhịp thở, không co kéo cơ hô hấp.
+ Sờ: nhiệt độ da bình thường, rung thanh bình thường, 2 bên đều nhau,
không có điểm đau khu trú.
+ Gõ: Gõ trong.
+ Nghe: RRPN rõ, không rale.
- Các cơ quan khác: Chưa phát hiện bất thường
5. Tóm tắt bệnh án:
Bệnh nhân nữ, 62 tuổi, tiền sử viêm khớp dạng thấp và thoái hóa cột sống
thắt lưng, vào viện vì sưng đau dữ dội khớp vai, khớp gối hai bên, đau cột sống
thắt lưng. Qua hỏi bệnh và thăm khám lâm sàng phát hiện các hội chứng, triệu
chứng sau:
- Sưng, đau các khớp vai, cổ tay, đốt bàn ngón 1 hai bên, khớp gối hai bên
với tính chất đau kiểu viêm: đau liên tục, đau tăng về đêm và gần sáng. Đau tiến
triển, diễn biến đau tăng trên 2 tháng, các khớp sưng đau, nóng nhẹ, ít đỏ. Vận
động các khớp hạn chế nhiều.

- Dấu hiệu bàn tay gió thổi, dấu hiệu cứng khớp buổi sáng (trên 1h)

- Đau cột sống cổ, cột sống thắt lưng. Đau tăng khi vận động
 - Không teo cơ. Không dày, cứng da. Không có ban xuất huyết. Không có
hạt dưới da.

6. Chẩn đoán sơ bộ: Đợt tiến triển của viêm khớp dạng thấp, thoái hóa cột sống
cổ, cột sống thắt lưng.