1.

Lý do vào viện

Đau cột sống thắt lưng, hạn chế vận động

2. Bệnh sử

Cách đây 10 năm, bệnh nhân xuất hiện đau khớp háng P tự nhiên, đau tăng về đêm và khi vận động, giảm khi nghỉ ngơi,
đau không lan, tự mua thuốc giảm đau không rõ loại. Mỗi tháng đau 2-3 đợt, mà đợt này uống thuốc 5 ngày thì đỡ. Cách
vào viện 3 năm, bệnh nhân đau khớp háng P tăng lên, hạn chế vận động kèm đau kiểu viêm, VAS 7đ ở khớp vai, khớp gối
2 bên, cột sống thắt lưng, cột sống cổ và đau gân Archilles 2 bên, khám tại bệnh viện trung ương Huế, được chẩn đoán
viêm cột sống dính khớp, chỉ mua nửa đơn thuốc trong hai tháng và không tái khám. Bệnh nhân thỉnh thoảng có mua
thuốc bột uống không đỡ. Đợt này cách vào viện 1 tháng, bệnh nhân đau tăng lên, uống thuốc giảm đau mỗi ngày. Cách
vào viện 1 tuần, bệnh nhân đau nhiều cột sống thắt lưng, kèm khớp vai, gối 2 bên, kiểu viêm, VAS 8đ, kèm đau gót chân,
không sốt, không nhìn mờ, không đau ngực, không khó thở, không gầy sút cân, không đau bụng. Bệnh nhân nhập viện
Cuba Quảng Bình và chuyển viện Bạch Mai

3. Tiền sử

a. Bản thân

Viêm cột sống dính khớp được chẩn đoán 3 năm trước

Chưa phát hiện bệnh lý khác

Dị ứng chưa phát hiện bất thường

b. Gia đình

Chưa phát hiện bất thường

4. Khám

a. Toàn trạng

Bệnh nhân tỉnh, G 15đ

Da niêm mạc hồng

Không phù

Không xuất huyết dưới da

Tuyến giáp không to, hạch ngoại vi không sờ thấy

b. Cơ xương khớp

- Khớp ngoại vi

Số khớp sưng 0

Số khớp đau 6

Cứng khớp buổi sáng 0 phút

Không tràn dịch, không có hạt

Hạn chế vận động khớp háng P

Biến dạng khớp đầu gối 2 bên

-Khám cột sống

Đau ở cột sống thắt lưng, cột sống cổ

Hình dạng cột sống: Mất đường cong sinh lý

Khoảng cách chẩm tường 10cm

Độ giãn cột sống thắt lưng: 1cm

Nghiệm pháp tay đất âm tính, Nghiệm pháp lassgue âm tính, nghiệm pháp valleix âm tính

-Khám cơ: Chuưa phát hiện bất thường

c. Khám thần kinh

Chưa phát hiện rối loạn cảm giác

Không có dấu hiệu thần kinh khu trú

Chưa có phát hiện chèn ép rễ thần kinh, tủy sống

d. Tim mạch

Lồng ngực cân đối, di động đều theo nhịp thở, không lỗ dò, không tuần hoàn bàng hệ

Mỏm tim KLS V đường giữa đòn trái, không ổ đập bất thường, không rung miu

Hazer âm tính

Nhịp tim đều, T1, T2 rõ, không có tiếng thổi bất thường

e. Hô hấp

Nhịp thở đều

Rì rào phế nang rõ, không rale

-Cơ quan khác chưa phát hiện bất thường

+ Tóm tắt bệnh án

Bệnh nhân nữ 39t, tiền sử đau khớp háng P 10 năm, viêm cột sống dính khớp 3 năm không dùng thuốc theo đơn. Vào
viện vì đau và hạn chế vận động cột sống thắt lưng, bệnh diễn biến 10 năm nay. Qua thăm khám và hỏi bệnh phát hiện
các triệu chứng, hội chứng sau:

Tiền sử đau thắt lưng 3 năm nay, kiểu viêm VAS 8đ

Hội chứng cùng chậu- cột sống (+): Đau vùng mông bên P, đau cột sống thắt lưng kiểu viêm, hạn chế vận động cúi, ngửa,
nghiêng xoay, nghiệm pháp shober 1cm, nghiệm pháp tay đất 1cm

Viêm khớp ngoại vi: Khớp vai 2 bên, khớp háng 2 bên, khớp gối 2 bên

Viêm điểm bám gân Archilles 2 bên

Khám khớp cùng chậu: NF ép cánh chậu âm tính

Đau cột sống cổ nhiều, hạn chế vận động cúi, ngửa, xoay nghiêng, khoảng cách chẩm tường 10cm, khoảng cách cằm ức
5cm

Không nhìn mờ, ko chảy nước mắt, không vảy nến, đại tiểu tiện bình thường

Gia đình không mắc bệnh tương tự

+ Chẩn đoán sơ bộ:

Viêm cột sống dính khớp thể hỗn hợp giai đoạn hoạt động , BASDAI 12đ chưa có biến chứng

+ Cận lâm sàng

CĐXĐ:

- HLA B27 (+)

- XQ khớp cùng chậu: độ 4 hai bên
- CRP 0,291

CĐPB: Lao khớp háng

XN hỗ trợ điều trị:

- CT máu
- Chức năng gan thận bình thường
- Điện giải đồ
- HbSAg

CĐBC: Đo mật độ xương

+ Chuẩn đoán xác định

Viêm cột sống dính khớp thể hỗn hợp HLA B27 (+)