Khoa CHẤN THƯƠNG CHỈNH HÌNH

BỆNH ÁN NGOẠI KHOA

I. HÀNH CHÍNH
1. Họ tên: HÀ THỊ MAI
2. Giới: Nữ
3. Tuổi: 53
4. Dân tộc: Kinh
5. Nghề nghiệp: Bán hàng
6. Địa chỉ: số 20 Trường Lâm, phường Đức Giang, quận Long Biên, Hà Nội
7. Liên hệ: 0393710388 (mẹ)
8. Ngày vào viện: 10 giờ 30 phút ngày 26/02/2024
9. Ngày làm bệnh án: 05/03/2024
II. CHUYÊN MÔN
1. Lý do vào viện: đau cột sống thắt lưng
2. Bệnh sử
Cách vào viện 1 ngày bệnh nhân đau dữ dội liên tục vùng cột sống thắt lưng khởi
phát về đêm, đau lan xuống mông và chân trái, đau tăng khi thay đổi tư thế, đau
làm bệnh nhân không ngủ được. Bệnh nhân không sốt, không phù, không liệt,
không rối loạn tiểu tiện. Sáng dậy bệnh nhân không tự ngồi dậy được, đau và
cứng cột sống thắt lưng, chỉ nằm xoay trở nhẹ tại giường, đau lan xuống mông và
chân trái, đau nhiều khớp gối trái, đau liên tục làm bệnh nhân không đi lại được.
Chân trái bệnh nhân không sưng nóng đỏ. Bệnh nhân được người nhà đưa vào
viện Đức Giang điều trị.
Khi vào viện bệnh nhân được sử dụng các thuốc BFS-Paracetamol, Mobic,
Lyrica, Leolen forte, Raciper. Hiện tại sau 8 ngày điều trị bệnh nhân giảm đau cột
sống thắt lưng và chân trái, vẫn còn đau âm ỉ, sáng ngồi dậy khó, đi lại vận động
còn hạn chế.
3. Tiền sử
a) Bản thân
- Trào ngược dạ dày năm 2018 điều trị tại bệnh viện Bạch Mai

- Chẩn đoán đau cột sống thắt lưng, phình đĩa đệm tại bệnh viện Bạch Mai tháng
11 năm 2020. Bệnh nhân về nhà tự điều trị bằng thuốc đông y kèm xoa bóp, bấm
huyệt.

b) Gia đình: chưa phát hiện bất thường

4. Khám bệnh
4.1 Khám toàn thân
Mạch: 80 lần/phút
- Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt.
Nhiệt độ: 37 độ c
- Da niêm mạc hồng, không sốt
Huyết áp: 110/65 mmHg
- Không phù, không xuất huyết dưới da
Nhịp thở: 18 lần/phút
- Hạch ngoại vi không sờ thấy, tuyến giáp không to Cân nặng: 60 kg
4.2 Khám bộ phận Chiều cao: 160 cm
a) Khám cơ xương khớp SpO2: 99%

- Khám cột sống thắt lưng:

+) Nhìn:

 Cột sống mất đường cong sinh lý, không gù vẹo

 Khối cơ cạnh cột sống cân đối, không sưng đỏ

+) Sờ: Điểm đau cột sống: điểm đau ngang khe đốt sống L4-L5 lan xuống hông
và chân trái

- Khám vận động cột sống thắt lưng:

+) Bệnh nhân hạn chế vận động tư thế cúi gập và ngửa người ra sau, đau cột sống
thắt lưng và chân trái khi xoay hông sang trái

+) Nghiệm pháp tay đất: 30 cm

+) Nghiệm pháp Schober: 3cm

- Khám thần kinh:

+) Valleix chân trái (+) 3/7: ấn đau trung điểm đường nối giữa ụ ngồi và mấu
chuyển lớn xương đùi, điểm chính giữa nếp lằn mông, điểm giữa mặt sau cẳng
chân

+) Dấu hiệu giật dây chuông (-)

+) Dấu hiệu Lasegue chân trái (+): góc Lasegue 70 độ, gấp chân lại người bệnh
hết đau

+) Chân phải: không phát hiện bất thường

- Khám khớp gối trái:

+) Nhìn: khớp gối không sưng, không phù, không mất hốc tự nhiên, màu sắc da
bình thường, không thấy teo cơ cạnh khớp

+) Sờ khớp gối không thấy nóng, không thấy điểm đau tại khớp và cạnh khớp

+) Khám vận động khớp gối: bệnh nhân gấp khớp gối tối đa, duỗi khớp bình
thường

 Dấu hiệu bập bềnh xương bánh chè (-)

 Dấu hiệu bào gỗ (-)
 Dấu hiệu rút ngăn kéo (-)

- Khám khớp gối phải: không phát hiện bất thường

- Trương lực cơ tứ chi bình thường

- Phản xạ gân xương đều 2 bên

- Sức cơ: chi trên 5/5 đều 2 bên, chi dưới chân phải 5/5, chân trái 4/5

b) Khám Tuần hoàn:

- Không u cục – sẹo mổ cũ, không có điểm đau khu trú
- Mỏm tim đập ở khoang liên sườn 5 đường giữa đòn trái
- Nhịp tim đều, T1, T2 rõ
- Không có tiếng tim bệnh lý, không rung miu
c) Khám Hô hấp
- Lồng ngực 2 bên cân đối, di động theo nhịp thở
- Không có sẹo mổ cũ
- Rì rào phế nang rõ, đều 2 bên
- Rung thanh đều 2 bên
d) Khám Tiêu hóa
- Không thấy u cục, sẹo mổ cũ
- Không chướng, di động theo nhịp thở
- Bụng mềm
- Không có điểm đau khu trú, PƯTB (-)
- Gan lách không sờ thấy
e) Khám Thận – tiết niệu:
- Hai hố thận cân đối, không sưng đau
- Không sẹo mổ cũ
- Chạm thận (-)
- Bập bềnh thận (-)
- Vỗ hông lưng (-)
- Không có cầu bàng quang
f) Khám Thần kinh:
- Không tê bì, yếu liệt
- Không có dấu hiệu Thần kinh khu trú
g) Các cơ quan khác: chưa phát hiện bất thường

5. Chẩn đoán sơ bộ

Đau thần kinh tọa, thoái hóa cột sống thắt lưng

6. Cận lâm sàng

6.1 Các xét nghiệm cận lâm sàng cần làm

- Xét nghiệm huyết học

- Xét nghiệm sinh hóa máu

- Siêu âm khớp háng trái

- Siêu âm khớp gối trái

- Chụp X – quang tim phổi thẳng

- Chụp X – quang cột sống thắt lưng thẳng nghiêng

- Chụp X – quang khung chậu thẳng

- Chụp MRI cột sống thắt lưng

6.2 Kết quả xét nghiệm cận lâm sàng

- Xét nghiệm huyết học: Không có dấu hiệu bất thường

- Sinh hóa máu: Không có dấu hiệu bất thường

- Siêu âm khớp háng trái: không phát hiện bất thường

- Siêu âm khớp gối trái: có ít dịch khớp gối trái

- X-quang tim phổi thẳng: không phát hiện bất thường

- X-quang cột sống thắt lưng thẳng nghiêng:

+) Cột sống giảm độ cong bình thường. Quá phát gai ngang và cùng hóa L5 trái

+) Mỏ xương thoái hóa bờ các thân sống

+) Các khe đĩa đệm không hẹp

=> Hình ảnh thoái hóa cột sống thắt lưng

- X-quang khung chậu thẳng: Bờ xương không đều dạng thoái hóa;

- Chụp MRI cột sống thắt lưng không tiêm thuốc cản quang

+) Thoái hóa đốt sống đĩa đệm cột sống thắt lưng
+) Phình đĩa đệm L2/3 và L3/4 không chèn ép rễ thần kinh

+) Thoát vị đĩa đệm L4/5 gây chèn ép rễ L4 ưu thế trái

+) Kén dịch bao rễ thần kinh ngang mức S1/2 (kén Tarlov)

7. Tóm tắt bệnh án

Bệnh nhân nữ 53 tuổi, tiền sử trào ngược dạ dày năm 2018, điều trị đau cột sống
thắt lưng, phình đĩa đệm phát hiện tháng 11 năm 2020. Bệnh nhân vào viện vì
đau dữ dội liên tục vùng cột sống thắt lưng, đau lan xuống chân trái. Qua thăm
khám và hỏi bệnh phát hiện các triệu chứng và hội chứng sau:
- Hội chứng cột sống: đau vùng cột sống thắt lưng L4-L5, đau làm bệnh nhân khó
đi lại được, giảm biên độ hoạt động cột sống thắt lưng, đau tăng khi xoay người
và vận động, giảm khi nằm nghỉ
- Hội chứng rễ thần kinh chi dưới: Đau cột sống thắt lưng lan xuống mông và
chân trái
- Lasegue chân trái (+) góc 70 độ
- Nghiệm pháp Velleix chân trái (+) 3/7

- Nghiệm pháp tay đất: 30 cm

- Nghiệm pháp Schober: 3cm

- Kết quả cận lâm sàng:

+) Siêu âm khớp gối trái: có ít dịch khớp gối trái

+) X-quang cột sống thắt lưng thẳng nghiêng: Hình ảnh thoái hóa cột sống thắt
lưng

+) X-quang khung chậu thẳng: Bờ xương không đều dạng thoái hóa

+) Chụp MRI cột sống thắt lưng không tiêm thuốc cản quang

 Thoái hóa đốt sống đĩa đệm cột sống thắt lưng
 Phình đĩa đệm L2/3 và L3/4 không chèn ép rễ thần kinh
 Thoát vị đĩa đệm L4/5 gây chèn ép rễ L4 ưu thế trái
 Kén dịch bao rễ thần kinh ngang mức S1/2 (kén Tarlov)
 8. Chẩn đoán xác định

Đau thần kinh tọa do thoái hóa cột sống thắt lưng, thoát vị đĩa đệm

9. Điều trị

- Thuốc giảm đau:

+) BFS-Paracetamol (1g/10ml) x 2 ống, truyền tĩnh mạch pha với NaCl 40g/p
chiều tối

- Thuốc kháng viêm không Steroid (NSAID):

+) Mobic (7,5 mg) x 2v: uống chia 2 lần sau ăn

- Thuốc chống co giật, giảm đau do nguồn gốc thần kinh

+) Lyrica (75mg) x 1 viên: uống tối

- Thuốc điều trị đau thần kinh tọa, đau lưng

+) Leolen forte (5mg+3mg) x 2v: uống sáng chiều

- Thuốc phòng loét dạ dày do NSAID:

+) Raciper 40mg x 1v: uống tối

- Phối hợp vật lý trị liệu, phục hồi chức năng. Đeo đai cột sống thắt lưng để cột
sống ở đúng tư thế giúp giảm đau.