BỆNH ÁN

I. HÀNH CHÍNH
1. Họ và tên: PHÙNG THỊ NGHỊ
2. Giới tính: Nữ
3. Dân tộc: Kinh
4. Tuổi: 61
5. Nghề nghiệp: Nông dân
6. Địa chỉ: Xã Hùng Tiến, huyện Nam Đàn, Nghệ An
7. Họ tên, số điện thoại người nhà cần báo tin: Quang – 0368152969
8. Ngày vào viện: 21/04/2023
9. Ngày làm bệnh án: 24/04/2023

II. Lý do vào viện: Đau vùng thắt lưng lan xuống hai chân

III. Bệnh sử
Khoảng 10 năm trở lại đây, bệnh nhân thi thoảng/ đau âm ỉ vùng thắt
lưng, không lan, không kèm sưng nóng đỏ, đau tăng lên khi vận động
nặng, bệnh nhân không đi khám hay điều trị, ở nhà chỉ xoa bóp mỗi đợt
đau. Cách nhập viện 1 tuần, triệu chứng đau trở nên nặng hơn, bệnh nhân
xuất hiện đau nhiều vùng cột sống thắt lưng, đau lan xuống mông, mặt
ngoài đùi, mặt trước ngoài cẳng chân, trước mắt cá ngoài, mu vàn chân
rồi đến ngón chân cái 2 bên, tê bì nhiều 2 chân, cảm giác nặng chân,
không kèm sưng nóng đỏ. Đau tăng lên khi vận động, đi lại, thay đổi thời
tiết, giảm khi nghỉ ngơi. Bệnh nhân hạn chế vận động cột sống thắt lưng,
không cúi gập người được, bệnh nhân không nôn, không sốt, đại tiểu tiện
bình thường. Tình trạng bệnh ảnh hưởng đến sinh hoạt, công việc của
bệnh nhân nên đến khám và nhập viện tại khoa YHCT – PHCN Bệnh
viện đa khoa thành phố
Ghi nhận lúc nhập khoa:
- Ý thức tỉnh, G: 15đ
- Da, niêm mạc hồng
- Không phù, không XHDD
- Đại tiểu tiện tự chủ (đánh giá rối loạn cơ tròn hay ko -> đánh giá có
tổn thương vùng đuôi ngựa hay ko)
- Đau vùng thắt lưng lan xuống mông, mặt sau đùi, mặt sau cẳng chânn
gan chân và mặt ngoài bàn chân 2 bên
- Tê bì 2 chân
 - Giảm Đường cong sinh lý
- Tầm vận động cột sống giảm khi xoay, cúi, ngửa
- Cơ cạnh sống thắt lưng co cứng, ấn đau
- Điểm đau cột sống (+) tại L4, L5, S1
- Nghiệm pháp bấm chuông (+) tại L4, L5, S1 2 bên
- Valleix 2 bên (+) 4/5 điểm
- Lassgue 2 bên 55 độ
- Nghiệm pháp tay đất 28cm
- Nghiệm phá Patrick (-)
- HC não- màng não (-)
- Liệt khu trú (-)
- Bụng mềm, gan lách không sờ thấy
- Tim nhịp đều, T1 T2 rõ
- Phổi không rales
- DHST:
Mạch: 80l/p
Nhịp thở: 20l/p
HA: 110/70mmHg
T: 37,2 độ C
Chuyển vào khoa YHCT-PHCN được chẩn đoán đau tk tọa và được điều
trị bằng YHCT – y học hiện đại kết hợp phục hồi chức năng.
Hiện tại sau 3 ngày điều trị:
Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt
Bệnh nhân đỡ đau, còn đau ít, âm ỉ vùng cst lưng lan mặt sau mông T, đau có
tính chất cơ học
Hết tê bì, hết nặng chân
Không sốt
Đại tiểu tiện bình thường
IV. Tiền sử
1. Bản thân
Đau CSTL khoảng 10 năm
GERD
Chưa phát hiện các bệnh lý liên quan
2. Gia đình
Chưa phát hiện các bệnh lý liên quan
V. Khám bệnh: Vào 9h lúc ngày 24/04/2023
 1. Toàn thân
- Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt
- Da, niêm mạc hồng
- Thể trạng trung bình
- Không phù, không XHDD
- Tuyến giáp không to, hạch ngoại vi không sờ thấy
- DHST:
Mạch: 80l/p
Nhiệt độ: 37,2 độ C
Nhịp thở: 20l/p
HA: 110/70mmHg
Chiều cao: 150 cm
Cân nặng: 52 kg
BMI: 23,1
2. Các cơ quan ( cơ năng – thực thể)
a, Thần kinh
- Ý thức tỉnh, G: 15đ
- Khó đứng bằng gót chân (l5)
- Phản xạ gân gót, phản xạ gân gối bình thường
- Nghiệm pháp Lasegue T 80 độ, P 90 độ
- Nghiệm pháp Valleix T (+) 2/5, P (-)
- Nghiệm pháp bấm chuông 2 bên (-) Dấu hiệu chuông bấm cho kết quả
dương tính khi bệnh nhân cảm thấy cơn đau lan dọc theo đường đi của dây
thần kinh tọa cùng bên xuống dưới chân;
- Nghiệm pháp neri (-) np tay đất
- Dấu hiệu Dejerine (-)  Bệnh nhân bị đau tăng vùng thắt lưng khi ho, hắt hơi
- Không liệt khu trú

b, Cơ – xương – khớp
- Cột sống không gù vẹo, giảm đường cong sinh lý
- Vùng thắt lưng không sưng nóng, không đỏ không có u cục bất thường
- Tầm vận động cột sống bình thường khi xoay, cúi, ngửa
- Cơ cạnh sống thắt lưng không co cứng, ấn không đau
- Cơ lực chân T 5/5, P 5/5
- Không teo cơ, cứng khớp
- Ấn các điểm đau cột sống không đau
- Các khớp vận động trong giới hạn bình thường
- Nghiệm pháp Patrick (-)
Lượng giá PHCN
 c, Tuần hoàn
- Lồng ngực cân đối, không có ổ đập bất thường
- Mỏm tim đập ở KLS V đường trung đòn (T), diện đập khoảng 2cm
- Tim nhịp đều, T1T2 rõ
- Không phát hiện tiếng tim bất thường
d, Hô hấp
- Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở
- Rung thanh rõ, đều 2 bên
- Không phát hiện tiếng rales, tiếng thổi bất thường
e, Tiêu hóa
- Bụng cân đối, di động theo nhịp thở, không có THBH
- Bụng mềm, không phát hiện điểm đau khu trú, u cục bất thường
- Gan không to, lách không sờ thấy
f, Tiết niệu – sinh dục
- Hố thắt lưng không đầy, không có cầu bàng quang
- Ấn các điểm niệu quản trên, giữa không đau
- Bập bềnh thận (-)
- Chạm thận (-)
g, Các cơ quan khác: Chưa phát hiện bất thường
VI. Tóm tắt
Bệnh nhân nữ, 61 tuổi, tiền sử đau vùng thắt lưng khoảng 10 năm trở lại
đây, không điều trị gì, nhập viện Bệnh viện đa khoa thành phố ngày
21/04/2023 vì lí do đau vùng thắt lưng lan xuống 2 chân
Qua hỏi bệnh và thăm khám lâm sàng phát hiện các hội chứng, triệu
chứng sau:
- Hội chứng cột sống thắt lưng (-):
Đau ít, âm ỉ vùng cst lưng lan mặt sau mông T, đau có tính chất cơ học
Cột sống không gù vẹo, giảm đường cong sinh lý
Cơ cạnh cột sống thắt lưng không co cứng, ấn không đau
Điểm đau cột sống ấn không đau
Tầm vận động cột sống bình thường khi xoay, cúi, ngửa
- Hội chứng chèn ép rễ thần kinh tọa 2 bên (+)
Đau ít, âm ỉ vùng cst lưng lan mặt sau mông T, đau có tính chất cơ học
Valleix bên T (+) 2/5 điểm (điểm ụ ngồi, điểm giữa nếp lằn mông)
Valleix P (-)
Lassgue T: 80 độ, P: 90 độ
 Nghiệm pháp bấm chuông (-) 2 bên
Nghiệm pháp Neri (-)
- Các dấu hiệu khác:
Nghiệm pháp Patrick (-)
Rối loạn vận động: Khó đứng bằng gót chân (l5)
Đại tiểu tiện bình thường
Không teo cơ, cứng khớp

VII. Chẩn đoán sơ bộ

Đau thần kinh tọa 2 bên/ Đau lưng

VIII. Cận lâm sàng

1. CLS đã có
- CTM:
RBC: 4,3 T/L HGB: 126 g/L HCT: 38,1
WBC: 5,82 G/L PLT: 179 G/L
- SHM:
SGPT/SGOT: 19,9/22,1
Cretinin 61,8
Glucose 5,09
Ure máu 4,7
- Xquang:
Cột sống thắt lưng trượt L4 ra trước độ I (độ 1: 0-25%/ độ 2: 26-50%/
độ 3: 51-75%/ độ 4: 76-100% thân đốt sống)
Khe khớp L4-L5 và L5-S1 hẹp
Hình ảnh gai xương thân đốt L1,2,3,4,5
Khớp cùng chậu bình thường
Không thấy bất thường phần mềm quanh đốt sống
- Điện tim:
Nhịp xoang 65ck/p
Trục trung gian
2. CLS đề nghị
MRI (Chụp ha mô mềm- dây chằng bị rách/tvdd)
Đo mật độ xương?
IX. Chẩn đoán xác định
Đau thần kinh tọa 2 bên do thoái hóa cột sống thắt lưng/GERD
X. Điều trị
1. Hướng điều trị
Giảm đau
Giãn cơ
 Vật lý trị liệu
Duy trì tăng cường chức năng vận động cột sống
Duy trì hoạt động chức năng của cơ thể
Giáo dục chế độ vận động, sinh hoạt đúng
Nâng đỡ về tâm lý
Điều trị bệnh nền
2. Điều tri cụ thể
 Nội khoa:
- Arcoxia 60mg x 1 viên/ngày (Giảm đau)
Uống sau ăn sáng
- Jiracek – 20 20mg x 1 viên/ngày (GERD)
Uống trước ăn sáng
- Waisan 50mg x 3 viên/ngày (giãn cơ)
Chia 3 lần, mỗi lần 1 viên sau ăn
- Thấp khớp hoàn P/H x 2 viên/ngày
Chia 2 lần sáng tối sau ăn
- Vitamin B6 Kabi 100mg/ml x 1 ống
Tiêm thủy châm
 VLTL:
Nhiệt trị liệu:
Parafin
Hồng ngoại
Xoa bóp
Siêu âm cơ cạnh sống thắt lưng
Điện xung
Kéo gĩan cột sống bằng bàn kéo thắt lưng chỉ làm khi có mri và đmđx
 YHCT:
Điện châm
Thủy châm
 PHCN:
Hướng dẫn bệnh nhân bài tập McKENZIE
Hướng dẫn bệnh nhân bài tập WILLIAMS
Áo nẹp mềm?
XI. Tiên lượng
1. Gần: Khá, đáp ứng tốt điều trị
2. Xa:
XII. Phòng bệnh
- Ăn uống đủ chất
- Tránh lao động nặng, gắng sức
- Tập thể dục nhẹ nhàng, thường xuyên