BỆNH ÁN PHCN THOÁT VỊ ĐĨA ĐỆM

I. Hành chính:
Họ và tên: NGUYỄN ĐỨC HIẾU
Giới tính: Nam.            Sinh: 1995.
Nghề nghiệp: Quân Y
Địa chỉ: Khu 3, Yên Hải, Quảng Yên, Quảng Ninh
Ngày giờ nhập viện: 08h00h, ngày 21/03/2023.
Phòng 11, giường . Khoa A.26 BV Quân y 175.
II. Lý do nhập viện: Đau lưng
III. Tóm tắt bệnh án:
Người bệnh nam 28 tuổi nhập viện vì đau lưng có tiền căn thoát vị địa đệm cột
sống thắt lưng L4, L5,L5S1, qua hỏi bệnh sử và thăm khám ghi nhận:
 TCCN:
- Cách nhập viện 2 tuần, người bệnh (NB) thấy đau đột ngột cột sống thắt
lưng sau mang vác đồ nặng, đau tăng dần, lan mông đùi bên trái,có kèm
tê, người bệnh có thay đổi tư thế, xoa bóp nhưng không thuyên giảm, tiêu
tiểu tự chủ, đi lại đau tăng, không chịu được NB đến khám tại BV quân y
175 được chẩn đoán là thoát vị đĩa đệm L4,L5, L5S1
- Tình trạng lúc nhập viện: NB tỉnh táo, tiếp xúc tốt, niêm hồng; tiêu tiểu tự
chủ , đau cùng cột sống thắt lưng độ đau 5/10
 TCTT: Khám ngày 22/03/2023.
- Tổng trạng: tỉnh, tiếp xúc tốt
- Tuần hoàn: Mỏm tim đập khoang liên sườn IV-V đường giữa đòn trái .
T1T2 dều rõ, không tạp âm bệnh lí
- Hô hấp: Lồng ngực 2 bên cân đối, di động đều theo nhịp thở, rì rào phế
nang êm dịu 2 phế trường.
- Tiêu hóa: Bụng mềm, gan lách không chạm
- Tiết niệu: không khám được
- Thần kinh: Ấn đau cột sống L4, L5, L5S1, Schober 12/10, Lasegue (P)70,
Lasegue (T) 90, sức cơ chân 5/5.
- Cơ xương khớp: Sức cơ chân, sức cơ tay 5/5
- Sinh hiệu:
+ Mạch: 90 l/ph.
+ Nhiệt độ: 36,4 oC.
+ HA: 145/90 mmHg.
+ Nhịp thở: 20 lần/ph.
+ Cân nặng: 74 kg.
+ Chiều cao: 1,73m.
⇨ BMI: …. kg/m2. ⇨ Thể trạng gầy (BMI theo WHO).
 Tiền căn: 
1) Bản thân:
- Tiền căn thoát vị đĩa đệm L4, L5, L5S1 (2 năm)
 - Chưa ghi nhận tiền căn dị ứng, thức ăn, thuốc
- Chưa ghi nhận tiền căn liên quan
2) Gia đình: chưa ghi nhận tiền căn liên quan
IV. Đặt vấn đề:
Hội chứng thắt lưng hông
Hội chứng rễ thần kinh
V. Cận lâm sàng:
-  Thường quy: CTM, AST, ALT, Glucose, BUN, Creatinin,eGFR, ECG,
XQ ngực thẳng, Ion đồ.
VI. Chẩn đoán: MRI – Cộng hưởng từ cột sống thắt lưng-cùng 
VII. Kết quả CLS: 
+ CTM: NEU%: 37.9, MONO%:19.0
+ Sinh hoá: Giá trị trong giới hạn bình thường.
+ BUN, Creatinin, ion đồ: Không ghi nhận bất thường.
+ eGFR: 68.7
+ AST: 43.7
+ K: 3.26
+ MRI-Cộng hưởng từ cột sống thắt lưng-cùng
 Giảm đường cong sinh lí cột sống, gai xương nhiều sống thắt lưng
 Thoái hóa mất nước giảm tín hiệu đĩa đệm L1-S1 trên T2W
 Tầng L1-2,L2-3: Không thoát vị đĩa đệm
 Tầng L3-4: Phình đĩa đệm, ép mặt trước bao màng cứng, không ép rể
thần kinh
 Tầng L4-5: Phình đĩa đệm, ép mặt trước bao màng cứng, không ép rể
thần kinh
 Tầng L5-S1: Thoát vị đĩa đệm ra sau trung tâm lệch trái d#5,5 mm gây
hẹp nhẹ ống sống, ép mặt trước bao màng cứng, gẹp ngách bên trái, chèn
rễ S1 bên trái.
 Chóp cùng thùy ngang mức L1,hình dạng và tín hiệu bình thường
 Không thấy chấn thương khoán chỗ mô mềm cạnh sống
VIII. Biện luận:
NB bị vi chấn thương sau mang vác nặng vùng cột sống thắt lưng , đau tê
kèm lan chân trái kèm với bệnh nhân có tiền sử thoát vị đĩa đệm L4,L5,
L5S1, nghĩ nhiều là do tiền sử thoát vị đĩa đệm cũ tiến triển chèn ép rễ thần
kinh bên trái
 Cần làm thêm CLS để xác định
- Kết quả MRI-Cộng hưởng từ cột sống thắt lưng-cùng ghi nhận:
 Giảm đường cong sinh lí cột sống, gai xương nhiều sống thắt lưng
 Thoái hóa mất nước giảm tín hiệu đĩa đệm L1-S1 trên T2W
 Tầng L1-2,L2-3: Không thoát vị đĩa đệm
 Tầng L3-4: Phình đĩa đệm, ép mặt trước bao màng cứng, không ép
rể thần kinh
  Tầng L4-5: Phình đĩa đệm, ép mặt trước bao màng cứng, không ép
rể thần kinh
 Tầng L5-S1: Thoát vị đĩa đệm ra sau trung tâm lệch trái d#5,5 mm
gây hẹp nhẹ ống sống, ép mặt trước bao màng cứng, gẹp ngách bên
trái, chèn rễ S1 bên trái.
Từ triệu chứng lâm sàng và hình ảnh học xác định : Hội chứng thắt lưng
hông/ Thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng L4,L5, L5S1.
IX. Chẩn đoán xác định:
Hội chứng thắt lưng hông/ Thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng L4,L5,
L5S1.
X. Phục hồi chức năng:
+ Điều trị bằng sóng ngắn 9ph – 7 lần
+ Điều trị bằng các dòng điện xung 15ph – 7 lần
+ Điều trị bằng máy kéo giãn cột sống 15ph – 7 lần
+ Điều trị bằng điện trường cao áp 20ph – 7 lần
+ Tập vận động trợ giúp