Professional Documents
Culture Documents
Trường: ĐH Võ Trường Toản. Bệnh viện Đa Khoa Trung Ương Cần
Thơ.
Lớp: ĐH Y đa khoa, khóa 5. .
Họ tên: Phí Vĩnh Hoàng.
MSSV: 1253010075
Điểm: Lời phê của bác sĩ hướng dẫn:
B. CHUYÊN MÔN
I. Lý do vào viện: Đau nhức các khớp
II.Bệnh sử:
Khởi bệnh cách đây 3 năm với đau nhức khớp cổ tay trái, đau sưng nóng nhưng
không đỏ, đau nhiều hơn về đêm, khi trời lạnh và khi thay đổi thời tiết. Bệnh nhân
đã điều trị tây y có đỡ nhưng không hoàn toàn, thỉnh thoảng vẫn tái phát đau nhức
cổ tay trái, chưa có biến dạng khớp cổ tay trái. Cách đây 1 năm khớp cổ tay trái đỡ
đau nhiều nhưng lại chuyển sang đau nhức các khớp khác như khớp cổ tay phải,
khớp khủy và khớp gối, khớp cổ chân hai bên. Sưng đau nóng không đỏ, về đêm,
trời lạnh, trở trời đau tăng, vận động đau tăng, đi lại cử động khó khăn. Bệnh nhân
đã điều trị tây y, đông y nhưng không đỡ, lần này xin vào bệnh viện Y học cổ
truyền
Trong quá trình điều trị bằng châm cứu, dùng thuốc như Hoàn dưỡng cốt 15g 3
lần/ngày, Hoàn thập toàn 30g 3 lần/ngày và Độc hoạt tang ký sinh gia giảm, bệnh
nhân đỡ 50%. Tuy nhiên tình trạng đau nhức vẫn xuất hiện, bệnh tiến hành nhập
bệnh viện Đa Khoa Trung Ương Cần Thơ.
Tình trạng lúc nhập viện:
Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt. Mạch : 85 l/phút.
Thể trạng gầy. Nhiệt độ: 37 độ.
Huyết áp :90/60 mmHg.
Da niêm mạc hồng nhạt..
Nhịp thở: 20 l/phút.
Đau khớp cổ tay, khớp khủy, khớp gối, khớp cổ
chân hai bên
Biến dạng khớp cổ tay, các khớp khác chưa có biến dạng
-Biến dạng khớp cổ tay hai bên, hạn ché vận động, không teo cơ hai chi trên, hai
chi dưới
- Da niêm hồng nhạt, tím môi
- Tuyến giáp không to, hạch ngoại vi sờ không chạm
2. Các cơ quan:
Khám tim:
-Không hồi hộp, không đau ngực.
- Mỏm tim đập ở gian sườn 5, hơi lệch vào trong so với đường trung đòn trái.
Khám phổi
-Lồng ngực không cân đối, di động theo nhịp thở, thỉnh thoảng khó thở co kéo
hõm ức. Các khoang gian sườn giãn rộng, bên (P) rộng hơn bên (T). Không sẹo mổ
cũ, không dấu sao mạch.
-Rung thanh giảm nhẹ 2 bên phế trường.
-Phổi trong
- Gõ vang cả 2 phổi.
Khám bụng:
-Bụng cân đối, di dộng đều theo nhịp thở, không sẹo mổ cũ, không chướng, không
tuần hoàn bàng hệ.
- Nhu động ruột 8 lần/phút, không âm thổi động mạch thận, động mạch chủ bụng.
- Gõ bụng trong, chiều cao gan khoảng 10cm theo đường trung đòn P.
TÀ I LIỆ U Y HỌ C 123DOC Page 3
BỆ NH Á N NỘ I KHOA
- Bụng mềm, không điểm đau khu trú. Gan, lách sờ không chạm
Ta không nghĩ viêm khớp ở đây bệnh cảnh của bệnh Gút mặc dù cũng có biểu hiện
viêm nhiều khớp nhưng bệnh Gút thường có nổi u cục quanh khớp, tiền sử thường có
đau khớp bàn ngón chân cái dữ dội, và thường gặp ở nam giới, định lượng acid uric
máu tăng. Ta cũng loại trừ biểu hiện viêm khớp trong bệnh tạo keo như bệnh lupus
ban đỏ hệ thống vì ngoài viêm khớp bệnh nhân phải có biểu hiện toàn thân, nội tạng
như gan lách hạch to, thể trạng suy sụp, thiếu máu… Đồng thời cũng loại trừ thoái hóa
khớp vì trong thoái hóa khớp triệu chứng đau mỏi là dấu hiệu chủ yếu, ít khi thấy
sưng nóng đỏ.
IX. Cận lâm sàng:
Yêu cầu cận lâm sàng:
Công thức máu
Sinh hóa máu
x-quang khớp cổ tay hai bên, khớp khuỷu, khớp gối và khớp cổ chân hai bên.