Họ và tên: Nguyễn Chí Thiện BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH TRÀ VINH

MSSV: 116020568 KHOA TIM MẠCH – LÃO KHOA 1

Lớp: DA20YKB
BỆNH ÁN LÂM SÀNG TUẦN 02

BỆNH ÁN NỘI KHOA

I. PHẦN HÀNH CHÍNH
1. Họ và tên: LÝ THẾ T
2. Giới: nam
3. Tuổi: 47
4. Địa chỉ: TP Trà Vinh, Trà Vinh
5. Nghề nghiệp: trông kho
6. Dân tộc: kinh
7. Ngày nhập viện: 15/10/2022
8. Số phòng: 03
9. Khoa: khoa tim mạch – lão khoa 1
II. PHẦN CHUYÊN MÔN
1. Lý do vào viện: chóng mặt.
2. Bệnh sử:
Bệnh nhân là người khai bệnh
Cách nhập viện 02 ngày, trong lúc đang ngồi, không làm việc gắng sức thì
bệnh nhân đột ngột cảm thấy chóng mặt, say sẩm, đứng dậy không vững, không
nắm chặt được đồ vật có kèm theo vã mồ hôi. Thấy vậy người nhà bệnh nhân
đưa bệnh nhân vào khoa cấp cứu BVĐK Trà Vinh.
Tại khoa cấp cứu BVĐK Trà Vinh: bệnh nhân xuất hiện co giật toàn thân,
từng cơn (khoảng 5 – 10 phút mỗi cơn) sau đó bệnh nhân hôn mê và không biết
gì (Glasgow 4 điểm). Bệnh nhân được xử trí thở oxy và chuyển lên khoa hồi sức
tích cực chống độc BVĐK tỉnh Trà Vinh.
Tại khoa hồi sức tích cực chống độc BVĐK Trà Vinh: bệnh nhân hôn mê
trong 02 ngày (Glasgow 4 điểm). Trong quá trình hôn mê bệnh nhân không co
giật. Sau 02 ngày bệnh nhân tỉnh táo dần, tiếp xúc tốt ( Glasgow 15 điểm) và
được chuyển lên khoa nội tim mạch - lão khoa 1.
Trong quá trình bệnh, bệnh nhân không sốt, không ho, không đau bụng.
Tình trạng lúc nhập viện: Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt, đau đầu âm ỉ, liên tục
vùng chẩm không lan sang các vùng khác, đau nhất khi nằm, bớt đau khi ngồi.
Sinh hiệu
HA: 180/120
Mạch: 81 l/p
Nhiệt độ: 37,5 oC
 Nhịp thở: 16 l/p
Diễn tiến bệnh phòng
Ngày 01: Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt, da niêm hồng hào. Không chóng mặt,
không đau đầu.
Sinh hiệu:
HA: 150/110
Mạch: 75 l/p
Nhiệt độ: 37,5 oC
Nhịp thở: 16 l/p
Ngày 02: Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt, da niêm hồng hào. Không chóng mặt,
không đau đầu.
HA: 140/100
Mạch: 81 l/p
Nhiệt độ: 37,5 oC
Nhịp thở: 16 l/p
Tình trạng hiện tại: ngày thứ 03 của bệnh lúc 9h ngày 18/10/2022, bệnh
nhân tỉnh, tiếp xúc tốt, không còn đau đầu, không chóng mặt.
3. Tiền sử:
3.1.Bản thân:
Nội khoa
Bệnh nhân được chẩn đoán cao huyết áp cách đây 15 năm tại BVĐK Trà
Vinh. Huyết áp tâm thu cao nhất là 180mmHg, huyết áp tâm thu dễ chịu là
140mmHg.Có sử dụng thuốc hàng ngày không rõ loại do không đem theo toa.
Không theo dõi huyết áp tại nhà.
Bệnh nhân được chẩn đoán rối loạn thượng thận cách đây khoảng 1.5 năm
tại BV ĐHYD TPHCM, uống thuốc theo toa hàng ngày không rõ loại do không
đem theo toa.
Bệnh nhân được chẩn đoán nhồi máu não cách đây khoảng 1.5 năm tại BV
ĐHYD TPHCM với lí do nhập viện là đau đầu dữ dội. Có sử dụng thuốc tại nhà
hàng ngày không rõ loại do bệnh nhân không đem theo toa.
Ngoại khoa
Không ghi nhận các bệnh lý liên quan.
Thói quen
Không ăn mặn, hút thuốc lá khoảng 50 gói/năm, không có thói quen sử
dụng rượu bia.
Dị ứng
Không ghi nhận dị ứng với thuốc hay thức ăn.
3.2.Gia đình:
Có ba ruột được chẩn đoán tăng huyết áp vô căn.
3.3.Dịch tễ:
Từng mắc Covid – 19 một lần, tiêm 03 muỗi Vaccine ngừa Covid – 19.
 4. Lược qua các cơ quan:
Tim mạch: không đau ngực, không đánh trống ngực, mỏm tim khoang liên
sườn V đường trung đòn trái, mạch nảy mạnh, có tính đàn hồi.
Hô hấp: không ho, không khó thở.
Tiêu hóa: không đau bụng, không nôn ói, tiêu phân vàng, tạo khuôn, 1
lần/ngày.
Tiết niệu: tiểu vàng trong, khoảng 1200ml/ngày, không gắt buốt.
Cơ xương khớp: không teo cơ, không đau khớp, vận động không giới hạn.
5. Khám lâm sàng
5.1.Tổng trạng:
Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt.
Dáng đi tự tin thoải mái.
Da niêm hồng, môi hồng, không khô, lưỡi không dơ, tĩnh mạch dưới lưỡi
không phòng. Củng mạc không vàng, kết mạc không sung huyết.
Đầu chi không tím tái, không ngón tay dùi trống.
Tóc không khô sơ, không dễ gẫy, không lông rậm bất thường, móng hồng
còn độ cong sinh lí.
Dấu véo da (-).
Dấu ấn lỏm (-).
Sinh hiệu:
Mạch: 80 lần/phút.
Nhiệt độ: 37 oC.
Nhịp thở: 18 lần/phút.
Huyết áp: 140/90 mmHg.
SpO2: 98% khí trời.
Thể trạng béo phì độ 1, chiều cao: 169 cm, cân nặng: 72 kg, BMI= 25,2
kg/m2 theo IDI & WPRO.
Hạch ngoại vi sờ không chạm, tuyến giáp không sưng to, cân đối đều hai
bên.
5.2.Tuần hoàn:
Lồng ngực cân đối, di động đều theo nhịp thở, không tuần hoàn bàng hệ,
không sẹo mổ cũ, không u cục, không tĩnh mạch cổ nổi.
Mỏm tim đập ở khoang liên sườn V đường trung đòn trái, diện đập khoảng
2x2cm.
Không ổ đập bất thường.
Hazer (-).
Rung miêu (-).
Tiếng tim rõ, đều, tần số 80 lần/phút, không âm thổi.
Mạch ngoại biên không nẩy rõ, đàn hồi.
Âm thổi ở các động mạch chủ bụng, động mạch thận.
 5.3.Hô hấp:
Lồng ngực cân đối di động đều theo nhịp thở, cột sống không gù vẹo, tần
số 16 lần/phút, không co kéo cơ hô hấp phụ.
Rung thanh đều 2 bên.
Cử động khung xương lồng ngực chưa ghi nhận bất thường.
Gõ trong khắp phổi.
Phổi trong, tiếng rì rào phế nang êm dịu hai phế trường.
5.4.Tiêu hóa:
Thành bụng cân đối di động đều theo nhịp thở, không tuần hoàn bàng hệ,
không sẹo mỗ cũ, không u cục.
Nhu động ruột 8 lần/phút, không âm thổi động mạch chủ bụng.
Gõ trong, không đục vùng thấp.
Bụng mềm, không điểm đau khu trú.
Gan, lách sờ không chạm.
5.5.Tiết niệu:
Hố thắt lưng cân đối, đều hai bên, không sẹo mỗ cũ, không u cục.
Chạm thận (-).
Không cầu bàng quan.
Ấn không đau điểm niệu quản trên, giữa 2 bên.
5.6.Cơ xương khớp:
Không teo cơ, chi ấm.
Không biến dạng chi.
Không đau khớp, không vận động khớp bất thường.
5.7.Thần kinh:
Bệnh nhân tỉnh táo, tiếp xúc tốt, Glasgow: 15 điểm.
Cổ mềm.
Không dấu hiệu thần kinh khu trú.
5.8.Cơ quan khác: Chưa ghi nhận bất thường.
6. Tóm tắt bệnh án:
Bệnh nhân nam 47 tuổi vào viện vì chóng mặt. Qua khai thác bệnh sử, tiền
sử, và thăm khám lâm sàng ghi nhận.
Triệu chứng cơ năng:
Chóng mặt, say sẩm, chân không đứng vững, tay không giữ chặt được đồ
vật.
Đau đầu vùng chẩm, không lan, không yếu tố kèm theo, đau tăng khi nằm,
giảm khi ngồi.
Co giật toàn thân, từng cơn (khoảng 5 – 10 phút mỗi cơn).
Bệnh nhân hôn mê trong 02 ngày (Glasgow 4 điểm).
Triệu chứng thực thể:
Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt.
 Tiếng tim rõ, đều, theo chu kì.
Phổi trong, rì rào phế nang êm dịu ở hai phổi.
Âm thổi ở ĐM chủ bụng và ĐM thận.
Sinh hiệu:
HA: 180/120
Mạch: 81 l/p
Nhiệt độ: 37,5 oC
Nhịp thở: 16 l/p
Tiền sử: Hút thuốc lá 50 gói/năm, có ba ruột bị THA vô căn, được chẩn
đoán cao huyết áp cách đây 15 năm, rối loạn thượng thận cách đây khoảng 1.5
năm, nhồi máu não cách đây khoảng 1.5 năm.
7. Đặt vấn đề: đau đầu vùng chẩm, tăng khi nằm.
8. Chẩn đoán:
Chẩn đoán sơ bộ: Tăng huyết áp nguyên phát độ III theo ESC 2018/Cơn
tăng huyết áp.
Chẩn đoán phân biệt: Cơn thiếu máu não thoáng qua, hạ calci huyết.
9. Biện luận lâm sàng:
Nghĩ nhiều bệnh nhân tăng huyết áp nguyên phát độ III theo ESC 2018 và
có thể chấn đoán ngay vì có triệu chứng của tổn thương cơ quan đích là ngất,
hôn mê, đau đầu vùng chẩm, đau nhiều khi nằm. Tiền sử ghi nhận nhồi máu
não, đây là biểu hiện của tổn thương thần kinh trung ương. Kèm theo đó bệnh
nhân có tiền sử hút thuốc 50 gói/năm, tiền sử gia đình có ba ruột THA vô căn và
thể trạng béo phì độ 1 theo IDI & WPRO.
Có thể nghĩ nhiều đến cơn tăng huyết áp vì huyết áp 180/120 mmHg. Cơn
tăng huyết áp có thể được xác định trong trường hợp có các biểu hiện của tổn
thương cơ quan đích qua lâm sàng, cận lâm sàng, bệnh sử và huyết áp phòng
khám ≥ 180/120 mmHg.
Nghĩ nhiều THA nguyên phát độ III theo ESC 2018 do tiền sử ghi nhận
bệnh nhân được chẩn đoán THA cách đây 15 năm, trước các bệnh lý được chẩn
đoán sau là rối loạn thượng thận và nhồi máu não. Nghi ngờ là biến chứng của
THA.
Không nghĩ nhiều đến cơn thiếu mãu não thoáng qua gây ngất vì các yếu
tố sau. (1) bệnh nhân hôn mê trong thời gian dài, lớn hơn 24h. (2) bệnh nhân
ngất trong hoàn cảnh không có thay đổi tư thế đột ngột, không nghĩ nhiều đến
thiếu mãu não thoáng qua do thay đổi tư thế. (3) cơn thiếu mãu não thoáng qua
thường không kèm theo co giật.
Không nghĩ nhiều đến hạ calci huyết do không ghi nhận triệu chứng của
cơn tetani trên lâm sàng như (1) rối loạn cảm giác của môi, lưỡi, ngón tay và
bàn chân. (2) co thắt cơ, có thể kéo dài và gây đau. (3) đau nhức cơ. (4) sự co
của cơ mặt. Cho cận lâm sàng ion đồ để chẩn đoán chính xác.
 Cần cho các cận lâm sàng dùng để chẩn đoán biến chứng của THA như soi
đáy mắt đánh giá tổn thương não, làm xét nghiệm BNP và Troponin đánh gia
biến chứng suy tim do THA, tổng phân tích nước tiểu và soi cặn lắng nước tiểu
để đánh giá những biến chứng thận – tiết niệu của THA như hoại tử ống thận,
tổn thương màng lọc cầu thận.
10. Đề nghị cận lâm sàng:
CLS thường quy: TPTTBMNV, ECG, Ion đồ, tổng phân tích nước tiểu.
CLS chẩn đoán: BNP, Troponin, soi đáy mắt, soi cặn lắng nước tiểu.