BỆNH ÁN TAY – CHÂN – MIỆNG

A. Hành chính:
1. Họ và tên: NGUYỄN NGỌC GIA HÂN
2. Ngày sinh: 14/01/2020 (4 tuổi)
3. Giới tính: Nữ
4. Dân tộc: Kinh
5. Địa chỉ: Xã Tân Hội, Huyện Đan Phượng, Thành Phố
Hà Nội
6. Thông tin liên hệ:
Mẹ: Nguyễn Thị Phương- Trình độ học vấn: 12/12 –
Nghề nghiệp: giáo viên. SĐT: 0936304988
Bố: Nguyễn Văn Đức - Trình độ học vấn: 12/12 -
Nghề nghiệp: nhân viên văn phòng
7. Ngày vào viện: 22h17 ngày 20/3/2024
8. Ngày làm bệnh án: 10h ngày 21/03/2024
B. Chuyên môn
1. Lý do vào viện: Sốt , giật mình, vết loét vùng họng

2. Bệnh sử:
Cách vào viện 2 ngày , trẻ tự nhiên xuất hiện vết loét
vùng họng đỏ làm trẻ đau khi nuốt, sau đó xuất hiện
thêm các ban dạng sẩn đỏ ở lòng bàn tay, lòng bàn
chân, không ngứa
Cách vào viện 1 ngày, trẻ đột ngột sốt theo cơn,
khoảng cách giữa các cơn 4h, không rõ cơn kéo dài
bao lâu, nhiệt độ cao nhất đo được 38 độ, trong cơn
sốt có rét run,không co giật, đáp ứng với thuốc hạ
sốt. Đồng thời trẻ tự nhiên giật mình khi đang nằm, 3
cơn/30 phút, trong cơn trẻ tỉnh=> vào viện
Hiện tại, sau 1 ngày điều trị augumentin 500mg *2.5
gói uống/ 2 lần/ngày, Phenobarbital 10 Mg * 0.5 viên
 uống /2 lần /ngày, trẻ còn sốt nhẹ, 37.5 độ tính chất
tương tự cơn sốt trước, vết loét vùng họng chuyển
mủ trắng, các ban ở lòng bàn tay, bàn chân xuất hiện
thêm với số lượng nhiều. Trong quá trình diễn biến
bệnh, trẻ không quấy khóc, ăn uống bình thường, đại
tiện phân vàng, nước tiểu vàng trong

3. Tiền sử:
• Sản khoa:
• Dinh dưỡng:
• Tâm thần vận động: Phù hợp với lứa tuổi
• Bệnh tật: chưa mắc covid, năm 2022, viêm tiểu
phế quản phổi điều trị tại BV Nhi Trung Ương
• Tiêm chủng:Đầy đủ theo chương trình tiêm chủng
mở rộng
• Dịch tễ: thời gian gần đây tiếp xúc với trẻ khác bị
tay chân miệng trên lớp.
• Gia đình: Chưa phát hiện bất thường
4. Khám lúc vào viện:
• Trẻ tỉnh
• Da, niêm mạc hồng
• Không xuất huyết dưới da, không có ban đỏ trên da
• Không phù mu bàn tay chân
• Hạch ngoại vi không sờ thấy
• Nốt lòng bàn tay, chân
• Dấu hiệu sinh tồn:
o Mạch: 161 l/p
o Nhiệt độ: 37.5 độ C
o Huyết áp:
o Nhịp thở: 30 l/p
o SpO2: 99%
5. Khám hiện tại:
• Toàn thân:
o Trẻ tỉnh
o Da, niêm mạc hồng
o Không xuất huyết dưới da
o Không phù
Ban sẩn đỏ không ngứa, kích thước nhỏ, rác
rác các vị trí: lòng bàn tay, lòng bàn chân,
mông.
o Hạch ngoại vi không sờ thấy
o Tuyết giáp không to
• Dấu hiệu sinh tồn:
o Mạch: 155 lần/phút
o Nhiệt độ: 36.5 độ
o Huyết áp:
o Nhịp thở: 32 lần/ phút
o SpO2: 99%
• Chỉ số nhân trắc: cân nặng 18kg, chiều cao 105cm,
BMI: 16.33.
CN/T: 0.6, CC/T: 0.3
• Tai mũi họng:
o Tai không đau, không chảy dịch 2 bên
o Điểm đau xương chũm (-)
o Họng có 3 vết loét, vết loét to nhất kích thước
đường kính 1cm có mủ trắng vị trí khẩu cái
cứng, rải rác ở niêm mạc má hai bên có nốt đỏ
số lượng ít.
o Đường thở thông thoáng, không có dị tật bẩm
sinh
• Thần kinh:
o A/ AVPU
o Không có các dấu hiệu thần kinh khu trú
 o Không co giật, không gáy cứng, không giật
mình
o HCMN (-)
• Tiêu hóa:
o Bụng mềm, không chướng
o Gan, lách không to
o Không nôn trớ
• Hô hấp:
o Lồng ngực đều, cân đối 2 bên, di động nhịp
nhàng theo nhịp thở
o Nhịp thở 32 lần/phút
o Không có tiếng thở bất thường, không có dấu
hiệu thở gắng sức
o Không có rale
• Tim mạch:
o Mỏm tim KLS IV đường giữa đòn trái, diện đập
1 cm
o Nhịp tim 175 lần/phút, đều
o T1, T2 rõ
o Không có tiếng thổi bất thường
o Mạch quay, mạch bẹn bắt rõ
o Refill <2s
• Thận – tiết niệu:
o Chạm thận (-), bập bềnh thận (-)
o Nước tiểu trong, không lẫn máu
• Cơ – xương - khớp:
o Trương lực cơ, cơ lực bình thường
• Cơ quan bộ phận khác
o Chưa phát hiện bất thường

6. Tóm tắt bệnh án:

 Trẻ nữ, 4 tuổi, tiền sử dịch tễ 1 tháng gần đây tiếp xúc
với trẻ bị tay chân miệng, vào viện vì sốt, giật mình,
vết loét vùng họng. Bệnh diễn biến 2 ngày nay, qua
hỏi bệnh và thăm khám phát hiện các hội chứng và
triệu chứng sau:
• Trẻ tỉnh, tự thở
-

• Sốt 38 độ, sốt cơn, đáp ứng với thuốc hạ sốt, trong
cơn sốt không co giật.
• Giật mình cách vào viện 1 ngày, 3 cơn/30 phút.
Trong cơn trẻ tỉnh. Từ khi vào viện trẻ không giật
-mình. Khinggeink licknam
• Họng có 3 vết loét, vết loét to nhất kích thước
đường kính 1cm, xung huyết có mủ trắng vị trí khẩu
cái cứng, rải rác ở niêm mạc má hai bên có nốt đỏ
số lượng ít. gat thank sau hong
• Ban sẩn đỏ không ngứa, kích thước nhỏ, đồng đều,
rải rác các vị trí: lòng bàn tay, lòng bàn chân, mông.
• HC viêm long đường hô hấp trên (-)
• HC suy hô hấp (-)
• HCMN (-)
• Cơ quan bộ phân khác: Chưa phát hiện bất thường
7. Chẩn đoán sơ bộ: Theo dõi tay chân miệng độ 2a,
-
chưa có biến chứng thần kinh.

8. Đề xuất cận lâm sàng:

• Test nhanh: Cúm A, B, RSV, Covid-19, EV 71 (
EV71 igM/IgG test nhanh)
• Công thức máu: công thức BC, HCT, tiểu cầu
• Hóa sinh máu: CRP
• RT-PCR dịch hầu họng: định danh virus

9. Chẩn đoán phân biệt:

 • Viêm loét miệng (áp-tơ): vết loét sâu, có dịch tiết,
hay tái phát
• Sốt phát ban: hồng ban xen kẽ ít dạng sẩn, thường
có hạch sau tai
• Thủy đậu: phỏng nước nhiều lứa tuổi, rải rác toàn
thân

10. Cận lâm sàng đã có:

• BC 12.24, BCĐNTT 67.6
• Hb 130
• TC 236
• CRP 4.11
• Test EV71: âm tính

11. Chẩn đoán xác định:

Tay chân miệng độ 2b nhóm 1 do EV71, theo dõi
nguy cơ biến chứng tim mạch

12. Điều trị:

• Dự phòng co giật: Phenobarbital 120ml tiêm tĩnh
mạch (Phenobarbital 10-20ml/kg tiêm tĩnh mạch,
lặp lại sau 8 – 12h), sau đó có thể duy trì 8-
48mg/ngày
• Hạ sốt: Paracetamol 60mg/lần, uống cách 4-6h cho
đến khi hạ sốt (không quá 6 lần/ngày)