-

BỆNH ÁN NGŨ QUAN

A. Y HỌC HIỆN ĐẠI

I. HÀNH CHÍNH
Họ và tên bệnh nhân: Nguyễn Thị Mỹ L
Năm sinh: 1999 (25 tuổi)
Nghề nghiệp: nhân viên văn phòng
Giới tính: Nữ
Địa chỉ: Âu Dương Lân, quận 8, HCM
Phòng bệnh: Phòng khám TMH1 – Bệnh viện Thống Nhất
Ngày khám: 8h00 ngày 02/04/2024
II. LÝ DO ĐI KHÁM: Đau họng N4
III. BỆNH SỬ:
Cách đến khám 4 ngày, bệnh nhân khởi phát với cơn ho khan đột ngột. BN ngứa
họng nhiều và ho từng cơn mỗi cơn cách nhau 10-15p, tăng vào ban đêm, khi uống nước đá,
giảm khi uống nước ấm, ngậm kẹo lá thường xuân
Cách đến khám 2 ngày, BN ho khạc đàm trắng loãng, lượng nhiều, cảm giác vướng ở
cổ, kèm đau rát vùng họng, cường độ đau 3/10, đau rát tăng ho và nuốt nước bọt, giảm khi
uống nước ấm. Buổi tối khi nằm bệnh nhân nghẹt mũi, sổ mũi dịch trắng trong loãng. Ớn
lạnh từng cơn, tăng khi gặp gió. BN ngứa họng nhiều, không sốt, không khò khè, không
khó thở, không đau nhức cơ.
Ngày khám, BN ho khạc đàm vàng, ít, còn cảm giác vướng ở cổ, kèm đau rát vùng họng,
cường độ đau 3/10, đau rát tăng ho và nuốt nước bọt, giảm khi uống nước ấm
Trong quá trình bệnh, bệnh nhân không phát ban, ăn uống kém ngon miệng, không
mất vị giác, không kèm hồi hộp đánh trống ngực, 1 ngày uống khoảng 2 lít nước. Táo bón
(2_3 ngày/ lần, phân khô, cảm giác khó đi), tiểu vàng trong.
Tình trạng lúc đến khám
Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt
Sinh hiệu: Mạch: 70 lần/phút Huyết áp: 110/80mmHg
Nhiệt độ: 38,5 Nhịp thở: 19 lần/phút
Thể trạng: Cân nặng: 54kg Chiều cao: 159cm BMI: 21,35kg/m2.

Các cơ quan:

+ Tuần hoàn: Mạch rõ, chi ấm, CRT < 2s. Tim đều, không âm thổi.
+ Hô hấp: Thở êm, không rale.
+ Tiêu hóa: Bụng mềm, gan lách không sờ chạm.
+ Thần kinh: Cổ mềm, không dấu thần kinh khu trú.
 + Cơ xương khớp: Không sưng đau.
+ Tiết niệu – sinh dục: Cầu bàng quang (-).

IV. TIỀN CĂN

1. Bản thân:

a. Nội khoa
- Chưa ghi nhận tiền căn hen, COPD, viêm phế quản, viêm phổi trước đây
- Chưa ghi nhận các bệnh như ĐTĐ, THA, Viêm mũi xoang…
b. Ngoại khoa
Chưa ghi nhận các bệnh lý ngoại khoa trước đây.
d. Dị ứng Chưa ghi nhận tiền căn dị ứng thuốc, thức ăn, phấn hoa,..
e. Sản khoa:
PARA: 0000
e. Thói quen:
- Uống 1 lít nước/ngày, thường uống nước lạnh
- Thích ăn đồ chua cay
- Ít tập thể dục
- Thường ngủ máy quạt.
g. Tiêm ngừa:
Tiêm đủ 4 mũi COVID-19
Chưa ghi nhận tiền căn tiêm ngừa Cúm, Phế cầu

2. Gia đình:
Không ghi nhận bênh lý liên quan
3. Yếu tố dịch tễ:
Không ghi nhận tiếp xúc với Bn cúm, sốt siêu vi, Covid hay BN có triệu chứng tương tự
trong vòng 14 ngày gần đây.

V. LƯỢC QUA CÁC CƠ QUAN

- Tuần hoàn: không đau ngực, không hồi hộp, không đánh trống ngực.
- Hô hấp: ho khạc đàm trắng trong loãng, lượng nhiều, ho từng cơn, mỗi cơn cách 10-
15 phút, chảy nước mũi loãng trắng trong, không khó thở, không sốt.
- Tiêu hoá: không buồn nôn hay nôn, không tiêu chảy, không táo bón, đại tiện 1 lần/
ngày, phân vàng, đóng khuôn.
- Tiết niệu – sinh dục: không tiểu rát, không tiểu gắt buốt, không tiểu đêm.
 - Thần kinh: không chóng mặt, không đau đầu, không yếu liệt chi.
- Cơ xương khớp: không teo cơ, không rung giật cơ, không yếu liệt, không sưng nóng
đỏ đau các khớp.

VI. THĂM KHÁM (8h00 ngày 02/04/2024)

1. Khám tổng quát:
- Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt.
- Da niêm hồng, không ban chẩn, không xuất huyết, không phù
- Dấu hiệu sinh tồn:
Mạch: 70 lần/phút Huyết áp: 110/80mmHg
Nhịp thở: 19 lần/phút Nhiệt độ: 38,5 độ C
Chiều cao: 159 cm
Cân nặng: 54 kg
BMI: 21,35 kg/m2 => Bình thường.
Tuyến giáp không to, hạch ngoại vi không sờ chạm.

2. Khám từng vùng

a. Khám đầu mặt cổ
- Cân đối, không dị dạng, khí quản không lệch.
- Kết mạc mắt không vàng.
- Tuyến giáp không sờ chạm, không sờ thấy hạch.
- Không có dấu tĩnh mạch cổ nổi ở tư thể nâng cao đầu 45 độ.
Khám vùng tai - mũi- họng
- Tai:
+ Vành tai 2 bên không biến dạng.
+ Vành trước và 2 bên không vết mổ cũ, rãnh sau tai 2 bên không sưng, không
đỏ.
+ Không điểm đau chói khi ấn vùng mỏm chũm và nắp bình tai.
+ Ống tai không có nhọt, không viêm.
+ Khám tiền đình: Nghiệm pháp Romberg: BN giữ thăng bằng tốt
- Mũi:
+ Sống mũi thẳng, màu sắc trùng với màu da xung quanh, không u cục
+ Không có điểm đau khi sờ dọc sống mũi
+ Không đau khi ấn các điểm hố nanh ( trong viêm xoang hàm), Grunwald
( trong viêm xoang sàn trước), Ewing ( trong viêm xoang trán)
+ Tiền đình mũi: không đau khi đẩy chóp mũi, niêm mạc mũi không đỏ, không
sưng.
+ Chức năng thở: chưa ghi nhận bất thường
 + Chức năng ngửi: Chưa ghi nhận bất thường
- Miệng- Hầu họng:
+Miệng: khám răng định kỳ 1 năm/lần, răng đủ, không trám răng, không sâu
răng, lợi không đỏ, không sưng.
+Niêm mạc má: không sưng, không viêm, không vết loét
+ Niêm mạc họng đỏ, sưng, không mảng trắng, không mủ
+ Lưỡi không mụn nước, không viêm nhiễm, không sưng, không loét
+ Amidan đỏ, không sưng, không đau, không mảng trắng.
+ Khẩu cái mềm, lưỡi gà sung huyết, trụ trước, trụ sau, thành sau họng đỏ.
+ Hạch ngoại vi không sờ chạm.
b. Khám ngực:
- Lồng ngực:
+ Cân đối, di động theo nhịp thở, không u cục, không sẹo mổ cũ
+ Không co kéo cơ hô hấp phụ
- Tim:
+ Tim đều, 70 lần/ phút T1 T2 đều rõ, không âm thổi bất thường. Không có
tiếng tim bệnh lý khác.
- Phổi
+ Rung thanh đều 2 phế trường
+ Rì rào phế nang êm dịu 2 phế trường, không ran phổi
Ngực cân đối, di động đều theo nhịp thở.
Không co kéo cơ hô hấp phụ, không sẹo mổ cũ.
Nhịp thở 19lần/ phút
-Khám vú: 2 bên vú cân đối, không chảy dịch bất thường. Không có hạch
nách 2 bên

c. Khám bụng
- Bụng cân đối, di động đều theo nhịp thở.
- Không sao mạch, không quai ruột nổi, không dấu rắn bò, không tuần hoàn
bàng hệ.
- Không sẹo mổ cũ
- Không phát hiện âm thổi bất thường
- Bụng mềm, không u cục, không phát hiện điểm đau.
d. Khám cơ xương khớp
- Chưa ghi nhận bất thường về cơ xương khớp
e. Khám thần kinh
- Chưa ghi nhận bất thường

VII. TÓM TẮT BỆNH ÁN

BN nữ, 25 tuổi, đến khám vì Đau họng N4. Qua hỏi bệnh và thăm khám ghi nhận:
- Triệu chứng cơ năng:
+ đau rát họng cường độ 3/10 tăng khi nuốt, ho; giảm khi uống nước ấm
+ ho đàm: ho nhiều cơn, mỗi cơn cách nhau 10 - 15 phút, đàm trắng trong loãng, lượng
nhiều; ho tăng về đêm, kèm ngứa họng, giảm khi uống nước ấm.
+ nghẹt mũi, chảy mũi dịch trắng trong loãng, lượng ít
+ ớn lạnh từng cơn.
+ không sốt, không khò khè, không khó thở, không đau nhức cơ, không mất vị giác.
- Triệu chứng thực thể:
+ sốt 38,5 độ C.
+ Họng: niêm mạc họng đỏ, sưng, không mảng trắng, không mủ, amidan đỏ, không
sưng đau, khẩu cái mềm và lưỡi gà sung huyết. Các nhóm hạch cổ không sưng,
không sờ chạm.
+ Sờ: ấn không đau: 2 Góc trên hốc mắt (điểm Grunwald) : xoang sàng.
2 Đầu trên cung lông mày (điểm Ewing) : xoang trán.
2 Vùng má, cạnh cánh mũi (hố nanh) : xoang hàm.
- Tiền căn:
+ Bản thân:
● Môi trường sống: chưa ghi nhận tiếp xúc với người có tc tương tự
trong vòng 14 ngày.
● Thói quen sinh hoạt:
- Uống 1 lít nước/ngày, thường uống nước đá.
- Thường ngủ phòng máy quạt.
● Chích ngừa: chưa ghi nhận chích ngừa cúm, phế cầu

VIII. ĐẶT VẤN ĐỀ:

Hội chứng nhiễm trùng hô hấp trên
IX. CHẨN ĐOÁN SƠ BỘ
Viêm họng cấp do virus, theo dõi bội nhiễm vi khuẩn
X. CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT:
Cảm lạnh
Viêm họng do liên cầu
Viêm thanh quản cấp
Viêm phế quản cấp

IX. BIỆN LUẬN CHẨN ĐOÁN

 - Nghĩ nhiều viêm họng cấp: BN có hội chứng nhiễm trùng đường hô hấp trên:
ho nhiều cách 10-15p , nghẹt mũi, chảy nước mũi trắng trong loãng, đau rát
họng, đau khi nuốt, đau giảm khi uống nước ấm, niêm mạc họng đỏ sưng,
amidan đỏ, lưỡi gà và khẩu cái mềm sung huyết.
- Ít nghĩ Viêm họng do liên cầu vì BN 25 tuổi (15-44 tuổi), có sốt nhẹ (38,5 độ
C), có ho, không nổi hạch, Amidan không sưng. Thang điểm CENTOR = 1
điểm (<4 điểm). Cần test nhanh hoặc phết họng để loại trừ.
- Ít nghĩ viêm thanh quản cấp: BN vẫn có nuốt đau, đợt bệnh này BN không có
khàn tiếng, không khó thở.
- Ít nghĩ cảm lạnh vì bệnh nhân khởi phát với triệu chứng ho kèm ngứa họng
nhiều và ho đàm, sốt nhẹ , không đau nhức cơ vào những ngày đầu tiên; TC
đau ngứa họng không hết trong vòng 48 giờ, mũi không phù nề/sung huyết.
- Ít nghĩ viêm phế quản cấp do bệnh nhân có sốt nhẹ, không khò khè khó thở,
khám không ghi nhận tiếng thở bất thường/tiếng ran tại phổi. -> cần làm
Xquang ngực thẳng nghiêng để loại trừ.
X. ĐỀ NGHỊ CẬN LÂM SÀNG
- Công thức máu
- Tổng phân tích nước tiểu
- BUN
- Creatinine
- AST, ALT.
- Chẩn đoán phân biệt: XQ ngực thẳng, Nội soi tai mũi họng.
- Chẩn đoán nguyên nhân: Phết họng
XI. KẾT QUẢ CẬN LÂM SÀNG
Không ghi nhận kết quả lâm sàng
XII. CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH
Viêm họng cấp do virus, theo dõi bội nhiễm vi khuẩn
B. Y HỌC CỔ TRUYỀN
I. TỨ CHẨN
1. Vọng
a. Toàn thân
- Thần: Còn thần. Mắt sáng tỉnh táo, ngôn ngữ rõ ràng, động thái tự nhiên linh
hoạt
- Sắc: Hồng nhuận. Da không xuất huyết, không ban chẩn
- Hình thái: cân đối
b. Từng phần
- Mắt: không chảy dịch, niêm hồng
- Mũi:nghẹt mũi, sổ mũi dịch trắng trong loãng, không xuất huyết, lở loét.
- Môi: hồng, nhuận, không méo lệch.
- Nướu: Hồng, không sưng, không lở loét.
- Tóc: đen nhuận
 - Móng: hồng, nhuận, không sọc
- Tai: không sưng đỏ, không chảy dịch bất thường
- Răng: đều, đủ răng.
- Họng: Amydale đỏ, không sưng, không đau, khẩu cái mềm và lưỡi gà sung
huyết, trụ trước, trụ sau và thành sau họng đỏ.
- Đàm: trắng, trong, lượng nhiều.
c. Thiệt chẩn
- Chất lưỡi:hồng, rêu lưỡi trắng mỏng.
- Không có điểm huyết ứ dưới lưỡi.
2. Văn:
- Tiếng nói to rõ
- Ho nhiều từng cơn, tiếng ho mạnh, rõ, mỗi cơn cách nhau 10-15 phút, ho tăng
về đêm kèm ngứa họng, ho khạc kèm đàm
- Hơi thở không có mùi bất thường.

3. Vấn:
- Hàn nhiệt: BN ớn lạnh từng cơn, sợ lạnh tăng khi gặp gió
- Mồ hôi: ít ra mồ hôi.
- Đầu, thân, hung phúc: không đau đầu, không hồi hộp đánh trống ngực
- Tai: nghe rõ.
- Mắt: nhìn rõ.
- Mũi: Nghẹt mũi kèm chảy nước mũi khi nằm , dịch trắng trong, lượng ít.
- Họng: đau rát họng cường độ đau 3/10, đau rát tăng ho và nuốt nước bọt, giảm
khi uống nước ấm.
- Ăn uống: BN ăn uống không ngon miệng, không nôn ói, không ợ hơi, ợ chua.
Thích ăn đồ chua cay. Uống khoảng 2 lít nước/ngày, không có cảm giác khát.
Thích uống nước lạnh.
- Giấc ngủ: 7 tiếng/ ngày, ngủ ngon, không thức giấc giữa đêm, sáng dậy không
mệt mỏi.
- Tiểu tiện: nước tiểu vàng trong, không tiểu rát, không tiểu buốt. Táo bón 2-3
ngày đi tiêu 1 lần, phân khô.
- Kinh nguyệt: có kinh năm 13 tuổi, kinh đều, màu đỏ tươi lượng kinh 3 băng
đầy ngày đầu, kinh kéo dài 3 ngày, mùi tanh nhẹ, không lợn cợn.
- Đới hạ: trắng trong, lượng ít, tanh nhẹ.
4. Thiết
- Lòng bàn tay, bàn chân ấm. Cơ nhục không teo nhão.
- Phúc chẩn không có điểm đau
- Mạch phù, hữu lực (P), (T)
- Sờ: Ấn đau cự án Kiên Tĩnh, Kiên Ngung, A thị huyệt vùng vai
II. CHẨN ĐOÁN
 1.Bệnh danh: Hầu tý, Khái thấu
2. Nguyên nhân: Ngoại nhân (phong hàn)
3. Vị trí: Phế kinh
4. Bát cương: Biểu thực hàn
5. Hội chứng bệnh: Phong hàn phạm Phế kinh
III. BIỆN LUẬN CHẨN ĐOÁN
Bệnh nhân từng có đợt bệnh trước đó, tấu lý sơ hở, dễ cảm ngoại tà. do đó, BN khởi phát ho và
đau họng sau đợt uống nước lạnh, phong hàn tà thừa cơ xâm phạm phế kinh, Phế kinh có đoạn
đi qua họng gây ra các triệu chứng ho, đau rát họng.
Biểu: bệnh tại kinh Phế, chưa ghi nhận các rối loạn của tạng phủ
Thực: BN có đau rát vùng hầu họng, mạch phù ( bệnh diến tiễn cấp trong vòng 4 ngày). Âns
đau cự án Kiên Tĩnh, Kiên Ngung
Nhiệt: Nhiệt ở vùng hầu tý nên Amidan, khẩu cái mềm đỏ và lưỡi gà sung huyết. Nhiệt
thiêu đốt tân dịch hóa đàm, Đàm: vàng, đặc, lượng ít, tiểu vàng sậm. Táo bón 2-3 ngày đi
tiêu 1 lần, phân khô. Rêu lưỡi vàng mỏng, dịch mũi vàng đặc.

IV. ĐIỀU TRỊ YHHĐ

1. Nguyên tắc điều trị:
- Loại bỏ tất cả yếu tố nguy cơ, thúc đẩy, giảm tái phát
- Điều trị triệu chứng: giảm đau hạ sốt, giảm ho
- Kháng viêm
- Tại chỗ: xông họng, súc họng
- Nâng đỡ tổng trạng
2. Điều trị cụ thể:
- Điều trị YHHĐ không dùng thuốc:
Rửa mũi, rửa họng bằng NaCl 0,9%
- Điều trị YHHĐ dùng thuốc:
Paracetamol 500mg, uống 1 viên khi sốt >38.5 độ
Clopheniramin 4mg 1 viên/ngày x 7 ngày uống sau ăn tối
Alpha choay uống 2 viên/ lần, 2 lần/ ngày x 7 ngày (sáng - tối).

V. ĐIỀU TRỊ YHCT

- Phép trị: sơ phong, thanh nhiệt, giải độc

- Xông vùng mũi họng (Xông ngày/1 x3 ngày): Dùng các lá bạc hà, kinh giới, tía tô, lá
chanh, lá bưởi, lá tre, lá sả, cúc tần

- Day ấn các huyệt : ngày 3l, mỗi lần 10’

Tại chỗ: Thiên đột, Liêm tuyền

Khổng tối, xích trạch, Liệt khuyết, Khúc trì

- Công thức huyệt:

Đại chuỳ: Hội của mạch Đốc 6 kinh dương, giải biểu

Phong trì: Đặc hiệu khu phong giải biểu

Thái uyên: Du thổ huyệt của Phế giảm ho

Ế phong: Đặc hiệu khu phong đầu mặt, giảm đau họng
Điều trị YHCT dùng thuốc
- Bài thuốc: Ngân kiều tán gia Ô mai, Xuyên bối mẫu

VỊ THUỐC TÁC DỤNG YHCT LIỀU

Liên kiều Sơ phong, thanh nhiệt, giải đôc 12g

( Quân)

Kim ngân Thanh nhiệt giải độc 12 g

hoa
(Quân)

Cát cánh Tuyên phế khí, tán hàn, trừ đờm 12g
chỉ khái

Kinh giới Tán hàn 6g

Đạm xậu xị phát hãn, thanh nhiệt 12g

Bạc hà Tán phong 12g

Trúc Diệp Trừ phiền 8g

Ngưu bàng Thanh nhiệt 12g

tử

Cam Thảo Điều hoà vị thuốc 6g

 Ô mai Trừ đàm, chỉ khái 6g

Xuyên bối Thanh nhiệt, trừ đàm, chỉ khái 6g

mẫu

V - PHÒNG BỆNH:
1. YHHĐ
-Phòng tái phát: Sử dụng nước muối sinh lý để giữ vệ sinh mũi và xoang.
- Tránh sử dụng các chất làm sạch mũi có chứa cồn hoặc chất kích thích.
-Súc miệng họng mỗi tối bằng nước muối sinh lý
- Không để bị lạnh kéo dài như ngậm đá vào mùa nóng, mắc mưa trong mùa lạnh
nhất là những khi cơ thể mệt mỏi như phải thức khuya, phải lao động quá sức…
-Phòng biến chứng: Tuân theo chỉ định điều trị của bác sĩ. Không tự ý ngưng thuốc.
-Phòng lây lan: Mang khẩu trang, vệ sinh tay thường xuyên và đúng cách, không
khạc nhổ đàm bừa bãi.
- Bổ sung đầy đủ các nhóm chất dinh dưỡng đặc biệt là Vtm C, uống đủ nước.
- Thường xuyên tập thể dục: 150p/ tuần
2. YHCT
- Giữ ấm cơ thể, tránh tiếp xúc với phong hàn tà: gió lạnh, trời mưa
- Nâng cao chính khí: tránh thức khuya, tập dưỡng sinh: tập thở 4 thời 2l/ngày, chào
mặt trời 2l/ ngày, ăn uống điều độ, uống đủ nước.
- Tránh ăn các thức ăn quá hàn hoặc quá nhiệt: uống nước đá, ăn đồ cay nóng, dầu mỡ.