BỆNH ÁN Y HỌC CỔ TRUYỀN

I.HÀNH CHÍNH:
Họ và tên: Đinh Thị Ngọc K Giới: Nữ
Tuổi: 1995 Nghề nghiệp: Nhân viên văn phòng.

Địa chỉ: Châu Thành, Đồng Tháp .

Khoa: Khoa Da liễu – Bệnh viện Lê Văn Thịnh, Q.2, TP.HCM
Ngày khám: ngày 10/03/2023
II.LÝ DO NHẬP VIỆN Ngứa và nổi mảng cẳng tay.
III.BỆNH SỬ
Cách ngày khám 5 ngày, BN đi làm về, tắm bằng nước ấm, khoảng 5 phút sau
đó bệnh thấy ngứa lan dọc mặt ngoài 2 cẳng tay đến cổ tay,bỏng rát, ngứa liên
tục, càng gãy càng ngứa, kèm nổi nhiều mảng đỏ da, không tẩm nhuận, kích
thước 1-2 cm. Sau khoảng 2 tiếng bệnh nhân không còn ngứa, các mảng đỏ da
không còn.
Cách ngày khám 1 ngày, BN ngứa kèm nổi mảng nhiều hơn ở cả hai tay với
tính chất tương tự như các lần trước,tăng nhiều về đêm, ảnh hưởng đến giấc ngủ
và sinh hoạt nên BN đến khám tại BV Lê Văn Thịnh.
Trong quá trình bệnh, BN không sốt, không phù mi, không phù môi, không
nặng ngực, không khó thở, không buồn nôn/nôn, không đau bụng. BN không tiếp
xúc hóa chất, không ăn các thực phẩm lạ ... BN không tiếp xúc phấn hoa, không nuôi
chó mèo, không bị côn trùng cắn.
IV.TIỀN CĂN
 1. Bản thân:
a. Sản phụ khoa: PARA: 2002.Kinh lần đầu 12 tuổi, kinh nguyệt đều, chu
kì 28 ngày, kèm đau bụng. đau lưng
b. Nội khoa: Chưa ghi nhận tiền căn THA, ĐTĐ, RLLP máu, các bệnh lí
tuyến giáp,chưa ghi nhận bệnh lý viêm đường hô hấp và các bệnh lý
khác gần đây
c. Ngoại khoa: Chưa ghi nhận bất thường
d. Dị ứng: Thức ăn: chưa ghi nhận dị ứng, thuốc: chưa ghi nhận, không
ghi nhận tiền căn tiếp xúc với côn trùng, hóa chất, chất tẩy trắng, chất
tẩy rửa, sản phẩm chăm sóc da, xà phòng, xi măng, sản phẩm len, dạ...
Nhà không có cây cối, không có vật nuôi.
e. Thói quen:
Có thói quen dậy sớm tập thể dục
Không rượu bia, thuốc lá
2. Gia đình: Chưa ghi nhận bệnh lý da liễu, các bệnh lý di truyền.

V.LƯỢC QUA CÁC CƠ QUAN

- Da: Ngứa, nổi mảng đỏ cẳng tay, có vết cào gãi, không châm chích,
bỏng rát, không sưng đỏ.
- Tim mạch: Không hồi hộp, không đánh trống ngực, không đau ngực
- Hô hấp: Không ho, không khó thở
- Tiêu hóa: Không đau bụng, không chướng bụng, không buồn
nôn/nôn, ăn uống ngon miệng
- Tiết niệu: Tiểu không gắt buốt, nước tiểu vàng trong
- Thần kinh: Không chóng mặt, không đau đầu, không yếu liệt
- Cơ xương khớp: Không đau nhức, không sưng
VI.KHÁM LÂM SÀNG:
1 .Tổng trạng:
Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt
Sinh hiệu:
Mạch: 79 lần/ phút Nhiệt độ: 36.7 o C
Huyết áp: 120/70 mmHg Nhịp thở: 20 lần/phút
CN: 54kg CC: 1m55 (BMI = 20.5 kg/m2 -> Bình thường theo IDI & WPRO)
 2. Khám từng vùng:
a. Đầu mặt cổ:
- Cân đối 2 bên, không biến dạng, không u, không sẹo
- Niêm mạc hồng, kết mạc mắt không vàng, củng mạc mắt không vàng
- Môi không khô, lưỡi không dơ
- Tuyến giáp không to, khí quản không lệch, tĩnh mạch cổ không nổi ở tư
thế ngồi 45 o
b. Ngực: Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở
- Tim : Mỏm tim ở khoang liên sườn IV, đường trung đòn trái,không rung
miêu, không ổ đập bất thường. Dấu Hardzer (-), dấu nảy trước ngực (-).
Nhịp tim đều 79 lần/phút, T1, T2 đều rõ, không âm thổi, tiếng tim bất
thường.
- Phổi :Rung thanh đều hai phế trường.Gõ trong khắp phổi. Rì rào phế
nang, êm dịu 2 phế trường ,Không rale, không tiếng phổi bất thường
c. Bụng
Cân đối, di động theo nhịp thở, không to, không tuần hoàn bàng hệ, không sẹo,
không u cục.Nhu động ruột 8 lần/ phút, không âm thổi vùng bụng. Gan không
sờ chạm, lách không to, không điểm đau khu trú.Gõ trong khắp bụng.
d. Thận tiết niệu
Không điểm đau niệu quản.
Chạm thận (-), bập bềnh thận (-), rung thận (-).
e. Thần kinh - Cơ xương khớp
Cổ mềm
Cử động cơ không ghi nhận bất thường
Các khớp không sưng đau, không biến dạng
f. Da liễu
Tổn thương cơ bản: ngứa lan dọc mặt ngoài cẳng tay đến cổ tay,bỏng rát, ngứa
liên tục, càng gãy càng ngứa, kèm nổi nhiều mảng đỏ da, không tẩm nhuận,
kích thước 1-2 cm.

VII.TÓM TẮT BỆNH ÁN

BN nữ, 28 tuổi đến khám vì ngứa và nổi mảng ở hai cẳng tay trong 5 ngày
nay. Qua hỏi bệnh và thăm khám ghi nhận:
TCCN:
Ngứa ở hai tay càng cào gãi càng nổi, các mảng phù lặn rồi lại nổi lên lan ra theo
vết cào gãi, sau 2 giờ thì lặn mất không để lại vết tích gì.Nổi mảng và ngứa nhiều
khi gặp nóng , chườm lạnh dễ chịu.

TCTT:
Nhiều sẩn mảng phù màu hồng, nhạt màu ở trung tâm kích thước 1-2cm trên nền
hồng ban, bề mặt trơn láng, không tẩm nhuận, giới hạn tương đối rõ, bờ không
đều, mật độ mềm, có vết cào gãi của BN. Phân bố ở hai tay .BN không tiếp xúc
phấn hoa, không nuôi chó mèo, không bị côn trùng cắn.

VIII.ĐẶT VẤN ĐỀ
- Sẩn mảng phù ở hai tay
- Ngứa
IX.CHẨN ĐOÁN SƠ BỘ:
Mày đay cấp tính do nhiệt, chưa biến chứng.

X.CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT: Mày đay do các yếu tố khác

XI.ĐỀ NGHỊ CẬN LÂM SÀNG:

Cận lâm sàng thường quy: công thức máu, sinh hóa máu, chức năng gan-thận,
X-quang ngực thẳng, tổng phân tích nước tiểu.
CTM: xem tình trạng viêm, dị ứng, theo dõi biến chứng nhiễm trùng
Xét nghiệm IgE: định lượng kháng thể IgE có trong máu. IgE tăng cho biết
người bệnh đang có quá trình dị ứng xảy ra (test 36 dị nguyên)
XII.CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH: Mày đay cấp do nhiệt, chưa biến chứng.

Biện luận YHHĐ:

- Trước đây bệnh nhân chưa từng bị trường hợp tương tự như hiện tại. Bệnh diễn
tiến trong 5 ngày, diễn tiến không liên tục mà cách đợt, nên đang nghĩ ở giai đoạn
cấp
- BN ngứa nhiều kèm nổi nhiều sẩn mảng phù sau khi gặp nhiệt, chườm lạnh dễ
chịu. Khi gãi ngứa tăng làm vết sẩn lan rộng ra thành mảng theo vết cào gãi. Các
sang thương thường kéo dài trong khoảng 2 giờ. Nghĩ nhiều mày đay do nhiệt.
- Hiện tại bệnh nhân không có các triệu chứng của sốc phản vệ như mạch nhanh,
khó thở, huyết áp tụt, kẹp, tay chân lạnh, vã mồ hôi, chóng mặt, buồn nôn,
nôn.Chưa có biến chứng.
B. YHCT:

1. VỌNG:
a. Toàn thân
Còn thần, ánh mắt linh hoạt, tỉnh táo. Sắc mặt hồng nhuận.Hình thái cân
đối Động thái tự nhiên, linh hoạt.
b. Từng phần
Sang thương: Nhiều sẩn mảng phù màu hồng, nhạt màu ở trung tâm
kích thước 2-3 cm trên nền hồng ban, bề mặt trơn láng, không tẩm nhuận,
giới hạn tương đối rõ, bờ không đều, mật độ mềm, có vết cào gãi của BN
Vị trí: Phân bố ở hai cẳng tay.
Mắt: mi mắt cùng màu da, không sưng đỏ, không chảy dịch, niêm mạc mắt
hồng nhạt.
Mũi: cùng màu da, không sưng đỏ, chóp mũi không đỏ, không chảy dịch.
Tai: không sưng đỏ, không chảy dịch.
Môi: hồng nhuận, không nứt, không lở loét.
Răng: trắng ngà, nhuận, răng không rụng
Nướu: hồng nhạt, không lở loét, không xuất huyết, không chảy dịch.
Tứ chi: Cơ nhục chắc khỏe, cân đối, không teo nhão
Tóc đen nhuận.
Móng: hồng, bóng, không sọc
Lưỡi: Lưỡi thon, cử động linh hoạt. Chất lưỡi nhợt, rêu lưỡi trắng mỏng
2.VĂN
Tiếng nói to, rõ ràng.
Hơi thở đều, êm dịu.
Không ho, không nấc, không khò khè.
Hơi thở không hôi.
Cơ thể không mùi bất thường.
3. VẤN
Hàn - nhiệt: Không sốt, sợ gió lạnh, không sợ nóng. Sang thương và ngứa
tăng về đêm, tăng khi trời mưa, gió lạnh, chườm ấm thì dễ chịu
Hãn: Không đạo hãn, không tự hãn.
 Ăn uống ngon miệng, không chán ăn, không đầy bụng khó tiêu
Ngủ: Ngứa làm BN ngủ khó vào giấc, sáng dậy mệt mỏi
BN không thường xuyên lo lắng hay căng thẳng.
Tai: nghe rõ, không ù 2 bên.
Tiểu tiện: nước tiểu vàng trong, không tiểu đêm.
Đại tiện 1 lần/ngày, phân vàng đóng khuôn.
4. THIẾT
Xúc chẩn: Da nhuận, mu, lòng bàn tay, bàn chân mát. Cơ tứ chi chắc, không
teo nhão, không phù
Phúc chẩn: Bụng mềm, không điểm đau, không u cục
Mạch chẩn: Phù khẩn hữu lực 2 bên
5. CHẨN ĐOÁN YHCT
Chứng: Phong chẩn khối
Vị trí: Bì phu
Bát cương: Biểu - Thực – Nhiệt
Nguyên nhân: Ngoại nhân (Phong Nhiệt tà)
Bệnh danh: Phong nhiệt phạm bì phu
Biện luận YHCT:
Phong chẩn khối: mày đay do nguyên nhân lục dâm
Biểu: Bệnh ở bì phu, mạch phù, chưa có rối loạn tạng phủ
Thực: Triệu chứng diễn ra rầm rộ, bệnh mới mắc, mạch hữu lực
Nhiệt: Triệu chứng tăng sau khi gặp nhiệt
Vị trí bì phu: Nổi ở ngoài da
Bệnh danh: Phong nhiệt phạm bì phu

Phong: Dương tà, nhẹ và phát tán, hay di chuyển và biến hóa, thường gây
bệnh phần biểu .BN nổi nhiều sẩn mảng phù màu hồng, ở vùng tay, cào gãi thì
lan rộng ra kèm ngứa nhiều. Bệnh tăng khi gặp nhiệt, buổi trưa => Nên nghĩ
nhiều phong nhiệt tà xâm phạm bì phu
XIII. Điều Trị
1. Nguyên tắc điều trị
Điều trị triệu chứng: giảm ngứa.
Điều trị tại chổ: tránh cào gãi, giữ mát, giữ vệ sinh.
Xác định và loại trừ nguyên nhân gây bệnh, tránh các yếu tố khởi phát
Điều trị khi cần, liều càng thấp càng tốt: Tăng hoặc giảm phác đồ điều trị
theo diễn tiến bệnh
 Phép trị YHCT: khu phong Thanh nhiệt, lương huyết
Phòng ngừa và tái khám.
2. Điều trị cụ thể:
A.YHHĐ
❖ Không dùng thuốc

- Tránh các thực phẩm dễ gây dị ứng như, các loại hải sản (tôm, cua, sò,
ốc,cá biển ..). Hạn chế đậu phộng, sữa, thịt bò, gà, thực phẩm lên men…
- Nên ăn thịt heo, cá đồng
- Hạn chế cào gãi trên da
- Mặc quần áo cotton nhẹ nhàng, rộng rãi, thoáng mát, giữ ấm khi đi ra
ngoài .
❖ Dùng thuốc

Rupatadine (Rupafin) 10mg 14 viên

Uống 1 lần/ngày, Mỗi lần 1 Viên, uống sau ăn sáng, trong 14 ngày
Mometason furoat (Catioma Cream) 0,1% 1 tuýp
Thoa da ngứa buổi sáng, tối, trong 14 ngày
Rupatadine (Thuốc kháng H1, thế hệ 2)
Mometason furoat (thuốc glucocorticoid tổng hợp
B.YHCT

1. Điều trị cụ thể

Điều trị không dùng thuốc:

• Hạn chế tiếp xúc với không khí nóng, tác nhân gây dị ứng
• Dưỡng sinh: Thở 4 thời có kê mông và giơ chân 3 lần/ ngày, 10-15
phút/lần, Thư giãn
• Thực dưỡng: Ăn uống khoa học, không ăn các thức ăn dễ gây kích ứng
như hải sản (tôm, mực, cua, cá biển), thịt bò. gà, thực phẩm nhiều đường,
nhiều muối, thực phẩm cay nóng, chiên xào. Nên ăn thức ăn lành tính:
thịt heo, cá đồng, các loại rau củ quả, hạt … bổ sung các loại Vitamin

• Châm cứu: Hào châm 15-20 phút/ ngày, 10 ngày/ liệu trình, xong 1 liệu
trình nghỉ 3 ngày để đánh giá kết quả
 Tên huyệt Nguyên Tác dụng Kỹ thuật
tắc
Phong trì Đặc hiệu Khu phong giải biểu, Tả
sơ tà
Ngoại quan Đặc hiệu Giải biểu nhiệt, Tả
thông khí trệ
Đại chùy Đặc hiệu Giải biểu thông Tả
dương khí
Khúc trì Đặc hiệu Sơ tà nhiệt, giải biểu, Tả
khu phong
2. Điều trị dùng thuốc:

Pháp trị: khu phong thanh nhiệt, lương huyết

Dùng thuốc: Ngân kiều tán gia giảm.
Công dụng: khu phong thanh nhiệt, lương huyết
Cách dùng: sắc uống nóng

Vị Công dụng Liều (g)

Ngân kiều Thanh nhiệt tân ôn 40

Liên kiều Thanh nhiệt tân ôn 40

Cát cánh Tuyên thông phế khí trừ ho 24
Bạc hà Giải biểu phát hãn, đuổi tà 24
ra ngoài
Trúc diệp Thanh nhiệt tân ôn 16

Cam thảo Tuyên thông phế khí trừ ho 20

Kinh giới tuệ Giải biểu phát hãn, đưởi tà 16

ra ngoài
Đạm đậu xị Giải biểu phát hãn, đuổi tà 20
ra ngoài
Ngưu bàng tử Tuyên thông phế khí trừ ho 24

XIV. TIÊN LƯỢNG: Tốt

 BN không bệnh lý mạn tính, các bệnh hệ thống. Bệnh còn ở biểu, nên có thể
phòng ngừa tái phát, đáp ứng điều trị tốt.

XV. PHÒNG NGỪA:

- Hạn chế đi ra ngoài khi mưa, gió lạnh. Mặc áo ấm khi đi ra ngoài sáng
sớm và chiều tối
- BN nhân hạn chế tiếp xúc với dị nguyên trong sinh hoạt hằng ngày
bằng cách sử dụng các biện pháp bảo hộ lao động: đeo găng tay, mặc
quần áo kín, đeo khẩu trang khi đi ra ngoài.
- Không cào gãi, tránh tổn thương lan rộng và bội nhiễm
- Không sử dụng các loại thực phẩm có khả năng dị ứng cao
- Tập luyện thể dục thể thao vừa sức, nơi kín gió, tăng sức đề kháng
cho cơ thể.
- Theo dõi và tái khám khi có dấu hiệu bất thường