BỆNH ÁN PHỤ KHOA

Y HỌC HIỆN ĐẠI

I. HÀNH CHÍNH
- Họ tên BN: Nguyễn Thị Ánh Tuyết Năm sinh: 1996
PARA: 2002
- Địa chỉ: Phường Trường Thành, quận 9, TPHCM
- Nghề nghiệp: Nội trợ
- Trình độ văn hóa: 12/12
- Ngày giờ khám: 8h, ngày 20/11/2023
- Khoa Khám phụ - Bệnh viện Lê Văn Thịnh
II. LÝ DO ĐI KHÁM
- Ngứa âm đạo, rát, dịch âm đạo màu trắng
III. BỆNH SỬ
- Cách đây 1 năm, bệnh nhân xuất hiện tình trạng ngứa âm đạo kèm đỏ vùng âm hộ,
không nóng rát, đau trong và sau khi quan hệ. BN tự quan sát thấy trong âm đạo có
dịch trắng lợn cợn lượng ít. Có khám và điều trị tại bệnh viện Từ Dũ hết nhưng sau
đó tái lại.
- Cách đây 1 tháng, BN xuất hiện laị các triệu chứng: đau rát, ngứa vùng âm đạo, có
dịch trắng lượng nhiều nên BN đi khám tại bệnh viện Lê Văn Thịnh. Uống thuốc
thì hết triệu chứng.
- Cách đây 1 tuần các triệu chứng nặng hơn nên BN quay lại khám
- Trong quá trình bệnh, BN không sốt, ăn uống bình thường, không khát, không tiểu
rát, không tiểu buốt, tiểu màu vàng trong, tiêu phân vàng đóng khuôn. Đau khi giao
hợp.
IV. TIỀN SỬ
1. Bản thân
a. Nội khoa:
- Hiện tại chưa ghi nhận bệnh lý nội khoa.
- Trước đó không có bệnh lý nội khoa cần nhập viện điều trị.
- Không có chấn thương vùng bụng, khung chậu
- Chưa ghi nhận tiền căn dị ứng
b. Ngoại khoa:
- Hiện tại chưa ghi nhận bệnh lý ngoại khoa
c. Phụ khoa:
- Có kinh năm 13 tuổi, đều, chu kì 27-28 ngày, số ngày hành kinh 3-5 ngày, 3
BVS/ngày , không có màu sắc hay mùi bất thường. Sau khi cấy que tránh thai kinh
nguyệt không đều, 2 tháng có 1 lần, kéo dài 10 ngày, lượng ít rỉ rả.
- Ngày kinh cuối: 10/9/2023.
- Chưa ghi nhận các bệnh lý phụ khoa khác
d. Sản khoa:
- PARA: 2002
- Có chồng
- Đã có quan hệ tình dục, có sử dụng BCS. Dùng phương pháp tránh thai: que cấy
tránh thai (3 năm trước).
2. Gia đình
- Chưa ghi nhận các bất thường khác
V. THĂM KHÁM
1. Khám tổng quát (8h30, ngày 20/11/2020)
- Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt.
- Da niêm hồng, không ban chẩn, không xuất huyết, không phù
- Dấu hiệu sinh tồn
Mạch: 84 lần/phút Huyết áp: 110/70 mmHg
 Nhịp thở: 20 lần/phút Nhiệt độ: 37 độ C
Chiều cao: 149cm Cân nặng: 53kg BMI: 23,8 kg/m2
- Tuyến giáp không to, hạch ngoại vi không sờ chạm
2. Khám chuyên khoa
a. Khám ngực
- Ngực cân đối, di động đều theo nhịp thở.
- Không co kéo cơ hô hấp phụ, không sẹo mổ cũ.
- Nhịp thở 20 lần/ phút.
- Mỏm tim ở khoang liên sườn 5 trên đường trung đòn trái, diện đập khoảng 1x1
cm2.
- T1,T2 đều, rõ, không âm thổi bất thường, tần số 82 lần/phút
- Rung thanh đều 2 bên. Rì rào phế nang êm dịu 2 phế trường, không ran
- Khám vú: 2 bên vú cân đối, không chảy dịch bất thường. Không có hạch nách 2
bên
b. Khám bụng
- Bụng cân đối, di động đều theo nhịp thở.
- Không sao mạch, không quai ruột nổi, không dấu rắn bò, không tuần hoàn bàng hệ.
- Không sẹo mổ cũ
- Không phát hiện âm thổi bất thường
- Bụng mềm, không u cục, không phát hiện điểm đau.
c. Khám âm đạo
- Cổ tử cung láng, di động dễ, không đau. Tử cung kích thước bình thường
- Hai phần phụ không đau.
- Âm hộ đỏ, đau, không xuất huyết, lòng âm đạo đỏ, huyết trắng đục, lợn cợn, kết
thành mảng như váng sữa, không mùi.
- Túi cùng bình thường.
VI. TÓM TẮT BỆNH ÁN
(*) BN nữ, 27 tuổi, PARA: 2002, đến khám vì ngứa âm đạo kéo dài 7 ngày
- Triệu chứng cơ năng:
  Ngứa âm đạo kèm đỏ vùng âm hộ, không đau rát. BN tự quan sát thấy trong âm
đạo có dịch trắng đục lợn cợn lượng nhiều.
 BN không sốt, không khát, không tiểu rát, không tiểu buốt, tiểu màu vàng trong.
 Đau rát trong và sau khi giao hợp.
- Triệu chứng thực thể:
 Âm hộ đỏ, không đau, không xuất huyết.
- Lòng âm đạo đỏ, huyết trắng đục, lợn cợn, kết thành mảng như ván sữa, không
mùi.
- Tiền căn:
 Ngày kinh cuối: 10/9/2023.
 Đã có quan hệ tình dục

VII. CHẨN ĐOÁN SƠ BỘ

Viêm âm hộ và âm đạo.
VIII. BIỆN LUẬN CHẨN ĐOÁN
Trên BN này ghi nhận tình trạng đỏ, ngứa âm hộ và âm đạo, không kèm thêm các triệu
chứng cơ năng và thực thể bất thường khác nên nghĩ nhiều đến viêm âm hộ và âm đạo.
Nghĩ nhiều đến nguyên nhân do nấm vì ghi nhận huyết trắng đục, lợn cợn kết thành mảng
như ván sữa kèm ngứa +++. Nhưng không loại trừ các nguyên nhân gây viêm âm hộ và
âm đạo khác
IX. ĐỀ NGHỊ CẬN LÂM SÀNG
- Soi tươi dịch âm đạo
- Siêu âm đầu dò âm đạo
X. KẾT QUẢ CẬN LÂM SÀNG
XI. CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH
- Viêm âm hộ và âm đạo do Candida spp
XII. ĐIỀU TRỊ
- Spulit 100mg (Itraconazole) 1 lần/2 viên/ngày
 - Ovumix đặt âm đạo 1 lần/1viên/ngày
- Camisept 0.05% rửa âm hộ 2 lần/ngày
- Hạn chế quan hệ tình dục trong thời gian điều trị
- Tái khám sau 2 tuần
- Xem xét điều trị cho người tiếp xúc tình dục

Y HỌC CỔ TRUYỀN

I. TỨ CHẨN
1. Vọng
a. Toàn thân
- Thần: Còn thần. Mắt sáng tỉnh táo, ngôn ngữ rõ ràng, động thái tự nhiên linh hoạt
- Sắc: Hồng nhuận. Da không xuất huyết, không ban chẩn
- Hình thái: cân đối
(*) Từng phần
- Mắt: không chảy dịch, niêm hồng
- Mũi: Chót mũi cùng màu với màu da, không phập phồng theo nhịp thở, không chảy
dịch bất thường
- Môi: hồng, nhuận, không méo lệch.
- Nướu: Hồng, không lở loét. Răng trắng, nhuận, không cấu răng
- Tóc: đen, nhuận
- Móng: hồng, nhuận, không sọc
- Tai: không sưng đỏ, không chảy dịch bất thường
(*) Lưỡi
- Chất lưỡi : thon, chắc, hồng nhuận. Cử động linh hoạt
- Rêu lưỡi: vàng, mỏng, phân bố khắp lưỡi, nhiều hơn ở gốc lưỡi, nhuận
- Tĩnh mạch dưới lưỡi: không sưng to, không ứ huyết
2. Văn
- Tiếng nói to, rõ, đủ hơi. Hơi thở êm, đều
- Không ho, không ợ nấc
 - Hơi thở không có mùi bất thường
3. Vấn (xem thêm phần bệnh sử)
- Hàn nhiệt: không sốt, không có cảm giác nóng lạnh trong người
- Mồ hôi: không đạo hãn, không tự hãn
- Đầu mình ngực bụng: chưa ghi nhận bất thường
- Ăn uống bình thường, không chán ăn, không nôn ói, không ợ hơi ợ chua, không
đầy bụng khó tiêu, không khát, ngày uống 2 lít nước
- Ngủ: 7 tiếng/ ngày, ngủ ngon, không thức giấc giữa đêm, sáng dậy không mệt
mỏi.
- Đại, tiểu tiện: phân vàng đóng khuôn. Tiểu vàng trong, không tiểu rát, không
tiểu buốt.
- Tai: nghe rõ, không ù. Mắt: nhìn rõ
- Kinh nguyệt:
-
- Ngày kinh cuối: 10/9/2023
- Hoàn cảnh bệnh tật trước đó: chưa ghi nhận bất thường khác
4. Thiết
- Lòng bàn tay, bàn chân ấm. Cơ nhục không teo nhão
- Không phù
- Mạch phù, sác, đều, hữu lực
- Bụng mềm, không ghi nhận điểm đau.
II. CHẨN ĐOÁN
1. Chứng
Bạch đới: Huyết trắng đục lợn cợn, đóng thành mảng giống váng sữa
Âm dưỡng: Ngứa âm đạo
2. Vị trí
Mạch xung nhâm
3. Nguyên nhân
Ngoại nhân (thấp nhiệt)
 4. Bát cương
Biểu Thực Nhiệt
5. Bệnh danh
Thấp nhiệt phạm xung nhâm
III. ĐIỀU TRỊ
- Phép điều trị: Thanh nhiệt, trừ thấp hạ tiêu.
- Phương: Tam bổ hoàng
Hoàng liên 8g
Hoàng bá 8g
Hoàng cầm 8g
- Thuốc rửa âm đạo: Nước lá trầu không + phèn phi 2 lần/ngày
- Điều trị không dùng thuốc
- Day tam âm giao
- Vệ sinh âm đạo đúng cách
- Giữ tinh thần thỏa mái, ăn uống hợp lý
- Hạn chế quan hệ tình dục trong thời gian điều trị
- Xem xét điều trị người tiếp xúc tình dục