BỆNH ÁN

I. HÀNH CHÍNH
 Họ tên: NGUYỄN THỊ M.
 Giới tính: Nữ
 Tuổi: 1991 (31t)
 Địa chỉ: Minh Thịnh, xã Yên Thọ, Huyện Như Thanh, Tỉnh Thanh Hóa (hiện đang
sống tại Đồng Nai được 20 ngày)
 Dân tộc: Kinh
 Nghề nghiệp: Nhân viên xưởng giày
 Ngày giờ nhập viện: 6h47 ngày 9/11/2022
 Ngày giờ làm bệnh án: 20/11/2022
 Giường: 41 Phòng: C14 Khoa: Nhiễm A
II. LÝ DO NHẬP VIỆN: vàng mắt, vàng da
III. BỆNH SỬ
- N1-N3: BN có dấu hiệu vàng mắt, vàng da tăng dần, ngứa ở vùng chân sau đó lan
đến mông, bụng và lưng, có chán ăn, BN đi cầu phân sệt nhạt màu hơn bình
thường, BN đi phân 6-7 lần/ngày, không nhầy máu, thói quen đi tiểu không thay
đổi, nước tiểu vàng sậm, không tiểu buốt rát, không tiểu lắt nhắt
- N4: BN cảm nhận vàng da nhiều hơn nên đi khám tại phòng khám Ái Nghĩa tại
Đồng Nai được chẩn đoán viêm gan siêu vi B cấp và được tư vấn đến khám tại BV
BNĐ
- Trong quá trình bệnh, BN không sốt, không đau bụng, không buồn nôn, không nôn.

*Tình trạng lúc nhập viện:

 BN tỉnh, tiếp xúc tốt
 Sinh hiệu:
M: 80 lần / phút
NĐ: 37℃
HA: 120/70 mmHg
NT: 24 lần/ phút
 CN: 60 kg CC: 160 cm BMI:23.44
 Niêm hồng
 Vàng da
 Không sốt
 Không phù
 T1, T2 đều, rõ, không âm thổi
 Phổi không ran
 Thai máy (+)
 *Diễn tiến từ khi nhập viện - khám

Ngày Diễn tiến Y lệnh

9/11/2022 - N5 - N10
14/11/2022 BN tỉnh , tiếp xúc được
Da niêm vàng Oresol - 520mg+300mg +
Tiêu phân vàng sệt 2,7g – gói
Tiểu khá, không gắt buốt 5 gói x 1 lần - 15:00 1 gói
Bụng mềm, còn thai máy pha với 200ml nước, uống
Chiều cao tử cung # thai 27 tuần dần
 N7 (11/11) bắt đầu
thêm
Jimenez-300mg
1 viên x 1 lần (10h00 mai,
uống)

15/11/2022 - Ngày 11-12 Jimenez-300mg

16/11/2022 BN tỉnh , tiếp xúc được 1 viên x 1 lần (10h00 mai,
Da niêm vàng giảm uống)
Ho đàm trắng
Tiêu phân vàng sệt
Tiểu khá, không gắt buốt
Bụng mềm, còn thai máy
Chiều cao tử cung # thai 28 tuần

17/11/2022 Ngày 13-16 Jimenez-300mg

→ 20/11/2022 BN tỉnh, tiếp xúc được 1 viên x 1 lần (10h00 mai,
Ho giảm , khạc ít đàm trắng uống)
Tiêu phân vàng sệt
Tiểu khá, không gắt buốt
Bụng mềm, còn thai máy
Chiều cao tử cung # thai 28 tuần
IV. TIỀN CĂN
 Bản thân:
+ Nội khoa: chưa ghi nhận bất thường
+ Ngoại khoa: chưa ghi nhận bất thường
+ Sản khoa:
  PARA 3003, sanh thường, đủ tháng ở địa phương, 3 lần mang thai
trước không có tiền căn viêm gan siêu vi, bé gần nhất sinh cách đây
5 năm.
 Hiện mang thai 28 tuần, khám thai không thường xuyên. Khám thai
ở tuần 12, không nghe nói mắc VGSV
 Thuốc: BN không sử dụng thuốc đông y
 Chưa tiêm ngừa viêm gan A và B
 Thói quen: rượu bia không thường xuyên (trước mang thai), không hút thuốc lá
 Dịch tễ: BN có đi du lịch Thái Lan 3 tháng với chồng, sau đó về nhà chị ở Đồng
Nai chơi 20 ngày trước khi nhập viện
 Gia đình: chồng cũ, cha, mẹ, 3 người con trước không bị viêm gan siêu vi B, C;
Chồng mới chưa rõ tiền căn nhiễm HBV
V. LƯỢC QUA CÁC CƠ QUAN
1. Tai – mũi – họng: Họng sạch
2. Hệ thần kinh: Không đau đầu, không chóng mặt, không giảm trí nhớ
3. Hệ tim mạch: Không đau ngực, không hồi hộp, không đánh trống ngực
4. Hệ hô hấp: Không ho, không khó thở
5. Hệ tiêu hóa: Không đau bụng, không táo bón, không tiêu chảy, không
buồn nôn, nôn
6. Hệ tiết niệu – sinh dục: BN đi tiểu không buốt, rát, không tiểu khó, BN
không thay đổi thói quen đi tiểu, lượng nước tiểu vẫn như thường ngày.
7. Cơ xương khớp: Không sưng đau các khớp và cơ
VI. KHÁM
Thời gian: 6h30 ngày 18/11/2022
1. Tổng trạng
- Tỉnh táo, tiếp xúc tốt
- Sinh hiệu: Huyết áp 120/80 mmHg Mạch: 100 lần/ phút
Nhịp thở: 16 lần/ phút Nhiệt độ: 37oC
- Cân nặng: 60 kg Chiều cao: 1m60 BMI: 23.44 kg/m2
- Vàng da toàn thân
- Không có yếu liệt chi
2. Đầu – mặt – cổ
a. Mắt
Củng mạc mắt vàng, niêm mạc mắt hồng
b. Tai:
Tai không chảy dịch
c. Mũi - họng:
Mũi không chảy dịch.
Họng sạch.
Niêm mạc dưới lưỡi vàng.
d. Cổ
Không âm thổi động mạch cảnh
 Tuyến giáp không to, không âm thổi
3. Ngực
a. Nhìn
- Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở, khoang liên sườn
không dãn rộng
- Không sẹo mổ cũ
b. Sờ
- Không điểm đau khu trú
- Rung thanh đều 2 bên
c. Gõ
Gõ phổi trong 2 phổi
d. Nghe
- Phổi trong, không rale phế quản
- T1-T2 bình thường, không âm thổi bệnh lý
4. Bụng
a. Nhìn
Bụng to, di động theo nhịp thở
b. Nghe
Nhu động ruột 7 lần/ phút
c. Gõ
Gõ đục vùng dưới rốn
d. Sờ
- Không điểm đau khu trú
- Gan lách không sờ chạm
5. Tứ chi – cột sống
- Động mạch quay đều 2 bên, mạch rõ
- Ngón tay dùi trống (-), không tím đầu ngón, CRT < 2s
- Không phù
- Không loạn dưỡng móng
- Sức cơ 5/5
6. Thần kinh
- Không có dấu thần kinh khu trú
7. Khám thai
- BCTC trên rốn
- Không ghi nhận cơn gò
- Không chảy dịch âm đạo

VII. TÓM TẮT BỆNH ÁN

BN nữ, 31 tuổi, mang thai tuần 28, địa chỉ Thanh Hoá (hiện đang sống tại Đồng Nai), làm
công nhân xưởng giày, nhập viện vì vàng mắt, vàng da. Bệnh ngày 5.
Qua hỏi bệnh và thăm khám ghi nhận:
 HC vàng da tắc mật
  Không sốt
 Không đau bụng
 Da niêm hồng
Tiền căn:
 Không có tiền căn vàng da, vàng mắt trước đây
 Chưa tiêm phòng HBV
 Chồng hiện tại chưa rõ nhiễm HBV
VIII. CHẨN ĐOÁN SƠ BỘ
Viêm gan siêu vi cấp
IX. CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT
 Đợt bùng phát viêm gan siêu vi mạn
 Tắc mật cơ học
X. BIỆN LUẬN LÂM SÀNG
BN có hội chứng vàng da và không sốt có thể nghĩ đến các nguyên nhân sau:
 Vàng da trước gan: BN không có tiền căn bệnh lý huyết học, da niêm hồng,
không có dấu hiệu thiếu máu trên lâm sàng nên ít nghĩ đến vàng da do tán
huyết.
 Vàng da tại gan: gồm các nguyên nhân:
+ Siêu vi: BN vàng da nhưng không sốt, tiền căn chưa tiêm phòng HBV, Việt
Nam là vùng dịch tễ lưu hành HBV, BN được xét nghiệm và chẩn đoán
nhiễm HBV tại tuyến trước nên nghĩ nhiều nguyên nhân vàng da là do viêm
gan siêu vi B cấp
+ KST: BN không sốt, không đau vùng hạ sườn phải, gan không to đau,
không hội chứng lỵ nên không nghĩ tới
+ Rượu, thuốc: BN không có tiền căn rượu bia thường xuyên, không uống
thuốc Đông y không rõ nguồn gốc nên có thể loại trừ các nguyên nhân tổn
thương tại gan không do nhiễm trùng như viêm gan do rượu, viêm gan do
thuốc
+ Tự miễn: không thể loại trừ → khảo sát sau
 Vàng da sau gan: BN có hội chứng vàng da tắc mật nhưng không sốt, không
cơn đau quặn mật, không thể loại trừ → đề nghị siêu âm bụng
XI. ĐỀ NGHỊ CẬN LÂM SÀNG
 Công thức máu, nhóm máu, điện giải đồ (Na, K, Cl)
 AST, ALT, TQ, INR, Bilirubin (TP, TT), Albumin, Globulin, A/G, Creatinin
 Siêu âm bụng
 Marker viêm gan siêu vi: IgM anti-HBc, HBV DNA, IgM anti-HAV, anti-HCV
XII. KẾT QUẢ CẬN LÂM SÀNG
1. Nhóm máu A+
2. Công thức máu

9/11/202 14/11/2022 KTC Đơn

2 vị

HUYẾT HỌC (mẫu máu tĩnh mạch)

TPTTB máu máy tự động tuần hoàn

** WBC (White Blood 16.03 12.46 4.5 - 11.0 K/uL

Cell)

Neutrophil % 72.8 75.7 40-70 %

Lymphocyte % 17.9 13.1 27.2 - %

43.6

Monocyte % 8.5 8.6 4.4-11 %

Eosinophil % 0.4 1.0 0.6-5.27 %

Basophil % 0.4 0.4 0-2.5 %

Neutrophil 11.67 9.43 1.8-7.7 K/uL

Lymphocyte 2.87 1.63 1.0-4.8 K/uL

Monocyte 1.36 1.07 0.2-1.0 K/uL

Eosinophil 0.07 0.12 0.03-0.58 K/uL

Basophil 0.06 0.05 0-0.27 K/uL

*RBC (Red Blood Cell) 3.62 3.13 4.5-5.3 M/uL

Hemoglobin 10.8 9.3 13.0-16.0 g/dL

Hematocrit 31.5 29.1 37-47 %

MCV 87.0 92.9 78-98 Fl

MCH 29.8 29.7 25-35 Pg

MCHC 34.3 31.9 31-37 g/dL

RDW 14.7 15.8 11.5-14.5 %

**PLT (Platelet) 312 272 140-440 K/uL

3. Sinh hóa

9/11 14/11 20/11 Giá trị tham chiếu

TQ 16.7 14.2 13.1 11-14 giây
TQ% 70 91 100 70-140%
INR 1.27 1.07 1.00 1.0-1.3
 9/11 14/11 20/11 Giá trị tham Đơn vị
chiếu
Creatinine 52 46 39 53-120 umol/L
CrCl 130.8 147.86 174.4 ml/phút
Bilirubin TP 245.36 111.1 50.0 0-17 umol/L
Bilirubin 135.1 95.9 47.7 0-43 umol/L
TT
Albumin 29.0 35-50 g/L
AST (GOT) 1398 109 57 Nữ: 0-37 U/L
ALT (GPT) 1176 182 57.2 Nữ:0-33 U/L
GGT 51 Nữ: 7-32 U/L

4. Xét nghiệm marker viêm gan siêu vi (9/11/2022)

Định lượng HBV DNA: 4.13x105IU/mL
Anti HAV (IgM) (-)
Anti HCV (-)
HBeAg (+) 166.554 S/CO
Anti HBc (IgM) 38.85 S/CO
5. Siêu âm bụng
9/11/2022
 Gan: Chiều cao 13.3cm, bờ đều, đồng dạng
 Túi mật: Vách mỏng, không sỏi
 Đường mật: không giãn
 Tụy: Không to, đồng dạng
 Lách: chiều cao 10.8cm, đồng dạng
 Thận (P, T): Không sỏi, không ứ nước
 Bàng quang: ít nước tiểu
 Dịch màng bụng: không có
 Dịch màng phổi: không có
 ĐMC bụng: Không phình
 Tử cung có 1 thai tương ứng 26-27 tuần
KẾT LUẬN: Không tắc mật ngoài gan
1 thai sống # 26-27 tuần trong tử cung
16/11/2022
 Gan: Chiều cao 14.42cm, bờ đều, đồng dạng

Túi mật: Vách mỏng, không sỏi

Đường mật: không giãn

Tụy: Không to, đồng dạng

Lách: chiều cao 11.75cm, đồng dạng

Thận (P,T): Không sỏi, không ứ nước

Bàng quang: ít nước tiểu

Dịch màng bụng: không có

Dịch màng phổi: không có

ĐMC bụng: Không phình

Tử cung có 1 thai tương ứng 28 tuần, tim thai (+) 138 l/ph

KẾT LUẬN: Gan - lách - 2 thận không có bất thường
1 thai sống # 28 tuần trong tử cung
XIII. BIỆN LUẬN CẬN LÂM SÀNG
- Hb 10.8 g/dL, HCT 31.5% , MCV 87 fl, MCH 29.9 pg, MCHC 34.3g/dL → thiếu
máu đẳng sắc đẳng bào
- Định lượng HBV DNA 4.13x10^5 IU/mL
- HBeAg (+) 166.554 S/CO

→ Nhiễm siêu vi HBV (HBeAg +) dòng hoang dại.

- AST 1398 U/L, ALT 1176 U/L → cao trên 10 lần giá trị giới hạn trên → Có
hoại tử tế bào gan trong viêm gan B cấp hoặc đợt bùng phát viêm gan B mạn
- Anti HBc (IgM) 38.85 S/CO → (+) và >10 S/CO → Loại trừ đợt bùng phát viêm
gan B mạn
→ Viêm gan siêu vi B cấp
- Anti HCV (-)→ Ít nghĩ đến viêm gan C.
- Anti HAV (IgM) (-) → Loại trừ viêm gan siêu vi A cấp
- Bilirubin TT 135.1 umol/L / TP 245.36 umol/L >50% → nghĩ tới vàng da tại gan
và sau gan
- Siêu âm bụng: không có tắc mật ngoài gan → Loại trừ vàng da sau gan
XIV. CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH
 Viêm gan siêu vi B cấp – theo dõi thiếu máu/Thai 29 tuần