BỆNH ÁN TRUYỀN NHIỄM

HÀNH CHÁNH
Họ & Tên BN: DƯƠNG DUY T.
Tuổi: 3 Giới: Nam Nghề nghiệp: Trẻ đi học
Giường: 3 Buồng: 30 Khoa: Nhi B
Địa chỉ: Câu Kê, Xã Phú Hữu, Huyện Nhơn Trạch, Tỉnh Đồng Nai
Ngày nhập viện: 15/10/2023
Ngày làm bệnh án: 17/10/2023
LÝ DO NHẬP VIỆN: Nổi hồng ban mụn nước trong

BỆNH SỬ
Người nhà trực tiếp khai bệnh:

- N1: Cách nhập viện 2 ngày, BN lên cơn sốt vào buổi tối, người nhà đo nhiệt
độ khoảng 38,5°C, có vã mồ hôi, sau đó BN được chườm mát khắp người, sau
khi chườm BN giảm sốt ít nhưng không hết hẳn.
- N2: BN vẫn còn sốt, được người nhà đưa đến khám ở phòng khám BS tư: BN
được chẩn đoán Tay chân miệng nhẹ và kê đơn thuốc, điều trị ngoại trú. Sau
dùng thuốc BN hết sốt. BN có tiêu phân lỏng khoảng 3-4 lần trong ngày,
lượng ít, màu vàng, không nhầy máu mủ, mùi không tanh chua. Người nhà
cho BN dùng thuốc carbomango (mua ở tiệm thuốc tây), sau dùng thuốc BN
hết tiêu phân lỏng.
- Tối N2: Người nhà phát hiện BN nổi vài nốt sẩn đỏ, nhỏ khoảng 1mm ở mu
bàn tay/bàn chân; kèm vết loét 2mm ở vùng hầu họng; nốt sẩn ở chân gây đau
nên về đêm BN có quấy khóc (< 2 lần trong 30p).
- N3: Cách nhập viện khoảng 3 tiếng, người nhà liên hệ BS tư và được chỉ định
nhập viện → BN nhập viện BV Nhiệt đới
- Trong quá trình bệnh, BN không co giật, không buồn nôn - nôn, không rét run
cầm cập trước sốt, đi lại bình thường. BN ăn kém, nước tiểu vàng trong, trung
tiện bình thường.
 Tình trạng lúc nhập viện:
- Sinh hiệu
+ Mạch: 100 lần/phút
+ Nhiệt độ: 37°C
+ HA: 90/60mmHg
+ Nhịp thở: 30 lần/phút
- Cân nặng: 16kg
- Chiều cao: 96cm
→ BMI = 17,36 kg/cm2 → Thể trạng trung bình
- BN tỉnh, tiếp xúc được
- Tổng trạng trung bình,
- Môi hồng, Loét miệng (+), Chân có sẩn hồng ban bóng nước
- Tim đều
- Phổi trong
- Bụng mềm
- Cổ mềm, không dấu thần kinh định vị

Diễn tiến từ lúc nhập viện đến lúc khám

Ngày 15/10/2023 16/10/2023 17/10/2023

M 120l/p

HA 90/50mmHg

TC mới xuất hiện Nổi vài sẩn hồng Nổi thêm nhiều sẩn Nổi thêm nhiều sẩn
ban ở tay hồng ban & sẩn bóng hồng ban và sẩn bóng
nước ở tay và chân nước, vài sẩn bóng
Loét nông ở vùng nước hoại tử trung tâm
họng kích thước
2-3mm Vết loét ở họng lành

Không còn tiêu chảy

Trẻ nằm yên không

quấy khóc
TIỀN CĂN
Bản thân:
- Con 2/2 sinh đủ tháng, sinh thường. Phát triển thể chất và tâm thần bình
thường. Chích ngừa theo lịch tiêm chủng quốc gia. Chưa từng ghi nhận bị dị
ứng thuốc, thức ăn. Chưa từng ghi nhận tiến căn sốt xuất huyết, tay chân
miệng thuỷ đậu.
- Nội khoa: Không có tiền căn bệnh lý nội khoa
- Ngoại khoa: Không có tiền căn bệnh lý ngoại khoa
- Thói quen: không có thói quen mút tay, không chơi bắn bi trên nền đất, có rửa
tay cho bé trước khi ăn, đồ chơi cho bé không được sát khuẩn thường xuyên.
- Dị ứng: BN không có tiền căn dị ứng thuốc
- Dịch tễ:
+ Ghi nhận BN có tiếp xúc với trẻ hàng xóm bị tay chân miệng cách 5
ngày trước khi lên cơn sốt
+ Chưa từng bị Tay chân miệng trước đây
Gia đình: chưa ghi nhận tiền căn bệnh lý

LƯỢC QUA CÁC CƠ QUAN

- Tim mạch: không đau ngực, không hồi hộp, không đánh trống ngực.
- Hô hấp: không ho đàm, không khó thở, không khò khè
- Tiêu hóa: không đau bụng, không ợ nóng, không ợ chua, không buồn nôn - nôn.
- Tiết niệu - sinh dục: không tiểu buốt, không tiểu lắt nhắt, nước tiểu màu vàng
đậm lượng vừa
- Thần kinh: không đau đầu, không chóng mặt, không lơ mơ
- Cơ xương khớp: không giới hạn vận động, không đau nhức các khớp và cơ.
KHÁM LÂM SÀNG: N6 17/10/2023 9:45

Sinh hiệu:

- Mạch: 100 lần/phút

- Huyết áp: 130/80 mmHg
- Nhịp thở: 28 lần/ phút
- Nhiệt độ: 37 độ C
1. Triệu chứng toàn thân
- BN tỉnh, tiếp xúc tốt, không giật mình chới với, không co giật, không quấy khóc.
- Tổng trạng tốt, da niêm hồng, không phù nề, xuất hiện mụn nước trong, không
hoại tử trung tâm trên nền hồng ban, kích thước 1-3mm, không ngứa, đau, lan
rộng khắp bàn tay/bàn chân so với ngày nhập viện
- Chi ấm, mạch quay rõ
- Hạch ngoại vi không sờ chạm
- Không mắt trũng, dấu véo da mất nhanh, môi không khô, không uống nước háo
hức.
2. Đầu mặt cổ:
- Nhìn
+ Đầu: cấu trúc hộp sọ bình thường, không u
+ Mắt: niêm mạc nhạt, kết mạc không vàng và không dấu xuất huyết
+ Mũi: cánh mũi không phập phồng
+ Tai: thính lực tốt, không chảy dịch
+ Miệng: khoé miệng không loét, môi khô, môi nhợt, lưỡi không dơ và
không dấu xuất huyết, có vết loét ở vùng hầu họng, kích thước 2mm, loét
nông, họng đỏ, amidan không sưng.
+ Cổ: không tĩnh mạch cổ nổi ở tư thế 45°, khí quản vùng cổ không di lệch
- Sờ
+ Phản hồi gan - tĩnh mạch cảnh (-)
+ Hạch ngoại vi không sờ chạm
- Nghe
+ Không âm thổi động mạch cảnh
3. Ngực:
a) Lồng ngực:
- Nhìn
+ Lồng ngực cân đối, di động đều theo nhịp thở
+ Không dãn nở khoang liên sườn, không co kéo cơ hô hấp phụ
+ Không sẹo mổ cũ, không dấu sao mạch.
 b) Phổi
- Sờ
+ Rung thanh đều 2 bên
+ Độ dãn nở lồng ngực đều 2 bên
- Gõ
+ Gõ trong đều 2 bên
- Nghe
+ Phổi không rale
+ Âm phế bào êm dịu đều hai bên
+ Không tiếng cọ màng phổi
c) Tim:
- Nhìn
+ Không dấu nảy trước ngực
- Sờ
+ Mỏm tim đập ở vị trí khoang liên sườn 5 đường trung đòn (T), diện đập
1cmx1cm
+ Không dấu Harzer, không rung miêu
+ Mạch ngoại vi bắt rõ đều 2 bên.
- Nghe
+ Nhịp tim: đều
+ Tần số: 100 lần/phút
+ Tiếng T1 T2 nghe rõ, không tiếng tim bệnh lý, không âm thổi bệnh lý
4. Bụng:
- Nhìn:
+ Bụng to, di động đều theo nhịp thở
+ Không sẹo mổ cũ, không u, không tuần hoàn bàng hệ, không báng bụng,
không chướng hơi, không dấu rạn da, không dấu rắn bò
+ Điểm Cullen (-), Điểm Grey Turner (-), Điểm Mayo-Robson (-)
- Nghe:
+ Không nghe âm thổi ĐM
+ Nhu động ruột 7 lần/phút, nghe rõ
- Gõ:
+ Gõ trong, gõ đục gan, lách
+ Chiều cao gan #9cm theo đường trung đòn (P)
+ Gõ đục vùng thấp (-)
- Sờ:
+ Bụng mềm, không đề kháng
+ Cảm ứng phúc mạc (-)
+ Nghiệm pháp Murphy (-)
+ Điểm Mac Burney (-)
 + Gan, lách, thận không sờ chạm
5. Tiết niệu
- Chạm thận (-), bập bềnh thận (-), rung thận (-)
- Cầu bàng quang (-)
- Không điểm đau niệu quản.
6. Bẹn - sinh dục:
- Chưa ghi nhận bất thường
7. Tứ chi, mạch máu ngoại vi:
- Nổi mụn nước trên nền hồng ban ở cẳng tay, cẳng chân
- Không sưng, nóng, đỏ, đau các khớp
- Không teo cơ, không phù, không giới hạn vận động, sức cơ 5/5
- Không dấu sao mạch, không lòng bàn tay son
- Mạch ngoại vi bắt rõ, đều 2 bên, CRT <2s
8. Khám thần kinh
- Không dấu thần kinh định vị
- Cổ mềm, dấu kernig (-)
- Thóp không phồng
TÓM TẮT BỆNH ÁN
BN nam 3 tuổi nhập viện vì nổi hồng ban, qua hỏi bệnh và thăm khám lâm sàng ghi
nhận:
Triệu chứng cơ năng:

- Ngày 1: Sốt 38,5°C

- Ngày 2:
+ Phát ban dạng bóng nước, sẩn hồng ban đồng nhất ở lòng bàn chân, bàn
tay, đầu gối gây đau, không chảy mủ, không sưng nề , không ngứa ( ngày
2), BN có quấy khóc
+ Tiêu chảy, khoảng 3-4 lần/ngày, lượng ít
- Rải rác vài vết loét ở vòm họng, vết loét nông, không rỉ dịch
- Đau họng, chán ăn
Triệu chứng thực thể:
- Mạch đều, dễ bắt (100 lần/phút)
- Nhiệt độ: 37°C

Tiền căn
 - BN có tiếp xúc với trẻ hàng xóm bị tay chân miệng cách 5 ngày trước khi lên
cơn sốt.
- Đồ chơi cho bé không được sát khuẩn thường xuyên
- Chưa từng bị Tay chân miệng trước đây
- Không bị loét miệng tái đi tái lại
- Không có tiền căn dị ứng với thuốc, thức ăn,...
ĐẶT VẤN ĐỀ
● Bóng nước trên nền hồng ban ở tay, chân, BN có quấy khóc
● Sốt nhẹ
● Loét họng, không bóng nước
● Tiêu chảy cấp
● Dịch tễ: tiếp xúc với trẻ bệnh tay chân miệng trước đó

CHẨN ĐOÁN SƠ BỘ: Tay-chân- miệng độ 2a ngày 6

CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT:

1. Bệnh HSV ngày 6
2. Thuỷ đậu ngày 6

BIỆN LUẬN LÂM SÀNG:

BN có sang thương da dạng mụn nước trên nền hồng ban, khu trú ở tứ chi nhưng không
xuất hiện ở thân mình, vết loét xuất hiện ở vùng hầu họng. Có 3 bệnh lý có thể gây ra
triệu chứng này gồm:
● Tay chân miệng: nghĩ nhiều do tiền căn BN có tiếp xúc với trẻ đang mắc bệnh
tay chân miệng 5 ngày trước khi biểu hiện triệu chứng đầu tiên là sốt, kèm theo
tiêu chảy cấp vào N2 phù hợp với bệnh. Tối N2 BN có quấy khóc vô cớ do các
sang thương gây đau → Phân độ bệnh tay chân miệng độ 2a
● Bệnh do HSV: ít nghĩ đến do mụn nước không mọc dọc theo dây thần kinh
nhưng không loại trừ được do có loét vùng hầu họng phù hợp với bệnh.
● Thủy đậu: ít nghĩ đến do mụn nước của BN không mọc ly tâm, dọc theo dây thần
kinh cảm giác mà chỉ mọc rải rác ở cẳng tay và cẳng chân, BN cũng chưa từng
tiếp xúc với người mắc bệnh thủy đậu.
CẬN LÂM SÀNG: (Đề nghị)
Sinh hóa:
- Công thức máu
- CRP
- Đường huyết
- Điện giải đồ
Chẩn đoán:
- Xét nghiệm tìm tác nhân: RT-PCR bệnh phẩm hầu họng, bóng nước.

KẾT QUẢ CẬN LÂM SÀNG

1. Tổng phân tích tế bào máu: 15/10/2023

Yêu cầu xét nghiệm Kết quả Giá trị tham chiếu Đơn vị
WBC* 5.29 5.0-14.5 K/uL

NEU% 43.9 30-55.1 %

LYM% 37.8 30-48.27 %

MONO% 10.5 3-7 %

EOS% 3.9 1-3 %

BASO% 0.4 0-0.75 %

LUC% 3.5 %

NEU 2.32 1.5-8.0 K/uL

LYM 2.00 1.5-7.0 K/uL

MONO 0.56 0.15-1.01 K/uL

EOS 0.21 0.05-0.43 K/uL

BASO 0.02 0-0.1 K/uL

LUC 0.18 k/ul

RBC* 4.86 3.9-5.3 M/uL

HGB* 12.4 11.5-13.5 g/dL

HCT* 37.2 34-40 %

MCV* 76.6 75-87 fL

MCH 25.6 24-30 pg

MCHC 33.4 31-37 g/dL

RDW 12.6 %
PLT* 357 140-440 K/uL

2. Định lượng glucose/máu: 15/10/2023

Yêu cầu xét nghiệm Kết quả Giá trị tham chiếu Đơn vị

Glucose 4.80 TE (3.3 – 5.5) mmol/L

BIỆN LUẬN CẬN LÂM SÀNG

- Xét nghiệm công thức máu thấy số lượng bạch cầu trong ngưỡng giới hạn bình
thường. Kết quả đường huyết cũng trong ngưỡng giới hạn bình thường. Cần
theo dõi thêm nếu số lượng bạch cầu cao (WBC>16 K/uL) và đường huyết >
160mg/dL thì theo dõi sát, nguy cơ cao chuyển độ nặng.
- Các cận lâm sàng khác chưa ghi nhận kết quả.

CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH: Tay-chân-miệng độ 2a nhóm 1 ngày 6