HỒ SƠ BỆNH ÁN

I. HÀNH CHÍNH
1. Họ và tên: TRẦN VĂN KIỆU
2. Giới tính: NAM
3. Năm sinh: 1946 (76 tuổi)
4. Nghề nghiệp: làm ruộng (đã nghỉ làm cách đây 1 tháng)
5. Dân tộc: Kinh
6. Địa chỉ: Vũng Liêm, Vĩnh Long
7. Thời gian nhập viện: 13/10/2022
8. Phòng: HL
9. Giường: 108
10. Khoa: Nội hô hấp Bệnh viện Chợ Rẫy
II. LÝ DO NHẬP VIỆN: sốt và khó thở
III. BỆNH SỬ
Cách nhập viện 10 ngày, BN ho nhiều, đàm vàng đặc, ho từng cơn mỗi cơn kéo dài 2-
3p, hết sau khi khạc ra đàm, lượng đàm khoảng 5ml, ho tăng khi tiếp xúc với không
khí lạnh. Sau đó khó thở, khó thở 2 thì phải ngồi, còn nói chuyện được, khởi phát khi
ho nhiều, giảm khó thở khi ngồi, kèm theo chảy mũi, khò khè, đau nửa đầu sau,
không lan, đau nhói, cường độ đau 8/10. Nhập viện BV huyện Vũng Liêm.

Điều trị ở BV huyện được 1 tuần, BN được xuất viện. Đến tối cùng ngày, BN sốt cao,
sốt từng cơn, mỗi cơn kéo dài 30p, cách 2-3 tiếng thì có 1 cơn, kèm theo lạnh run, ho
nhiều, đàm vàng đặc, khò khè, chảy mũi, khó thở. Sáng hôm sau, nhập viện BV Vũng
Liêm, điều trị được 2 ngày cảm thấy không bớt nên nhập viện BV Chợ Rẫy vào ngày
13/10/2022.
Diễn tiến bệnh tại BV Chợ Rẫy:
- Ngày 1 (13/10/2022)
+ Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt
+ Da niêm hồng
+ Sinh hiệu: M: 89l/phút, HA: 130/80 mmHg, NT: 20l/p, SpO2: 98%/khí trời
+ Tim đều, T1 T2 rõ
+ Phổi thôi, ít ran ẩm 2 đáy phổi
+ Bụng mềm, ấn không đau
- Ngày 2 (14/10/2022)
- Ngày 3 (15/10/2022)
- Ngày 4 (16/20/2022)
- Ngày 5 (17/20/2022)

IV. TIỀN CĂN

1. Tiền căn cá nhân
- Nội khoa:
+ Viêm đại tràng, được chẩn đoán tại BV huyện Vũng Liêm khi BV đi khám sức
khoẻ tổng quát cách đây hơn 10 năm, có tuân thủ điều trị.
+ Rối loạn tiền đình được chẩn đoán tại tuyến dưới cách đây 6 tháng, có tuân thủ
điều trị
 + Viêm phế quản mạn được chẩn đoán cách đây hơn 1 năm tại BV huyện, có tuân
thủ điều trị, BV nhập viện vì ho đàm xanh, lượng 5ml, kèm theo khó thở khi ho
nhiều. Thường tái đi tái lại trong 1 năm nay.
+ Chưa bị covid, chưa ghi nhận tiền căn: ĐTD, THA, COPD, hen
- Ngoại khoa: chưa ghi nhận
- Tiền căn sinh hoạt:
+ Hút thuốc lá từ năm 18 tuổi đến cách NV 1 tháng, mỗi ngày 1 gói: 58 gói/năm
+ Uống 2 xị rượu 1 lần, 4 lần/tuần
- Tiền căn dị ứng: chưa ghi nhận
2. Tiền căn gia đình
- Con rễ bị lao (3 năm trước) nhưng ở riêng với ông
V. LƯỢC QUA CÁC CƠ QUAN (8h ngày 17/10/2022)
- Tim mạch: không đau ngực, không đánh trống ngực
- Hô hấp: ho có đàm trắng trong, khó thở, không khò khè
- Tiêu hoá: không đau bụng, không buồn nôn, đi tiêu bình thường
- Thần kinh: không đau đầu, không chóng mặt, không say sẫm
- Cơ xương khớp: chưa ghi nhận bất thường
- Thận niệu: nước tiểu vàng, không tiểu gắt, không tiểu buốt
- Nội tiết: chưa ghi nhận bất thường
VI. KHÁM LÂM SÀNG (8h ngày 17/10/2022)
1. Tổng quát
- Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt
- Không phù, da niêm hồng
- Thể trạng: gầy
- Sinh hiệu:
+ Mạch: 86 lần/phút
+ Nhiệt độ: 37 độ
+ Huyết áp: 120/70 mmHg
+ Nhịp thở: 18 lần/phút
2. Khám đầu – mặt – cổ
- Cổ mềm, không dấu sao thần kinh
- Hạch không sờ chạm
- Tuyến giáp không to
- Khí quản không lệch
- Môi khô, lưỡi dơ
3. Ngực
- Lồng ngực cân đối, di động đều theo nhịp thở, không dấu xuất huyết, không tuần
hoàn bàng hệ
- Có vết sẹo 4cm giữa xương ức, ngang khoang liên sườn 2
- Khoang liên sườn dãn rộng 2 bên
- Tim
+ Mỏm tim: ở khoang liên sườn V trên đường trung đòn trái, diện đập 1 – 1 cm2
+ Nhịp tim đều, T1 T2 rõ
+ Dấu Harzer: âm tính
+ Dấu nảy trước ngực: không ghi nhận bất thường
+ Ổ đập bất thường: không ghi nhận bất thường
 + Rung miêu: không ghi nhận bất thường
+ Tần số tim: 87 lần/phút
- Phổi
+ Độ dãn nở lồng ngực tốt, rung thanh: đều hai phế trường
+ Gõ: âm vang khắp phổi
+ Thở êm, không khò khè, không co kéo cơ hô hấp phụ
+ Rì rào phế nang êm dịu, không rale
4. Bụng
- Cân đối, di động theo nhịp thở, không sẹo mổ cũ, không xuất huyết dưới da
- Bụng mềm, ấn không đau
- Âm ruột: 6 lần/phút
- Thận: chạm thận âm tính
- Lách: không sờ chạm
5. Thần kinh – Cơ – Xương khớp
- Không có dấu thần kinh khu trú
- Các khớp vận động bình thường
VII. TÓM TẮT BỆNH ÁN
Bệnh nhân nam, 76 tuổi, nhập viện ngày 13/10/2022 vì khó thở và sốt. Qua hỏi bệnh
sử và thăm khám:
Triệu chứng cơ năng
- Khó thở
- Ho đàm vàng
- Sốt
- Chảy mũi
- Khò khè
- Đau nửa đầu sau
Triệu chứng thực thể
- Lồng ngực: có vết sẹo (không rõ nguyên nhân), khoang liên sườn dãn rộng
- Phổi;
- Tiền căn: Viêm đại tràng, rối loạn tiền đình, viêm phế quản mạn.
VIII. ĐẶT VẤN ĐỀ
1. Khó thở cấp
2. Hội chứng nhiễm trùng đường hô hấp dưới
IX. CHẨN ĐOÁN
1. Chẩn đoán sơ bộ
- Viêm phổi bệnh viện
2. Chẩn đoán phân biệt
- Đợt cấp của COPD bội nhiễm vi trùng
- NMCT cấp
X. BIỆN LUẬN
1. Khó thở cấp
- Nguyên nhân do tim:
 Nhồi máu cơ tim cấp: dù BN không có đau ngực, lối sống có vận động,
BN có cơn khó thở cấp, tăng lên theo diễn tiến bệnh, BN có các yếu tố
nguy cơ như: nam giới, tuổi cao, hút thuốc nên không loại trừ được. Đề
nghị điện tâm đồ, xét nghiệm men tim, siêu âm tim để theo dõi.
  Chèn ép tim cấp: khám không có tiếng cọ màng ngoài tim, không tụt huyết
áp, không tĩnh mạch cổ nổi, tiếng tim rõ nên không nghĩ
 Bệnh lý van tim: khám tim không ghi nhận bất thường nên không nghĩ
- Nguyên nhân do phổi:
 Thuyên tắc phổi: không có tiền căn ung thư, huyết khối tĩnh mạch sâu, gãy
xương, bất động, phẫu thuật, BN không phù nên không nghĩ.
 Dị vật: không nghĩ
 TDMP: khám không có hội chứng 3 giảm nên không nghĩ
 Nhiễm trùng đường hô hấp dưới: BN có sốt, lạnh run, ho khạc đàm vàng
đặc nên nghĩ nhiều. Các nguyên nhân biện luận bên dưới
 Đợt cấp COPD bội nhiễm vi trùng: không thể loại trừ vì BN hút thuốc lá
58 gói/năm, khám thấy khoang liên sườn dãn rộng 2 bên, khó thở tăng dần
theo diễn tiến bệnh kèm khò khè, đàm tăng, ho tăng. Đợt cấp khiến BN
phải nhập viện. Nhưng BN chỉ được chẩn đoán viêm phế quản mạn ở BV
huyện do chưa từng có hội chứng tắc nghẽn nên ít nghĩ. Đề nghị đo hô hấp
ký
- Khác:
 Thiếu máu: niêm hồng nên không nghĩ

2. Hội chứng nhiễm trùng đường hô hấp dưới

- Viêm phổi bệnh viện: nghĩ nhiều vì BN sốt sau 1 tuần nhập viện (>48h) kèm lạnh
run, vả mồ hôi, ho đàm vàng đặc, chảy mũi, lúc vào viện có môi khô lưỡi dơ, phổi
ít ran ẩm 2 đáy. Đề nghị chụp X-quang ngực, cấy đàm và làm kháng sinh đồ, công
thức máu, CRP.
- Lao phổi: BN không có hội chứng nhiễm lao chung (sốt ớn lạnh về chiều, đổ hồ
hôi về đêm, mệt mỏi chán ăn, sụt cân) nên không nghĩ.
XI. ĐỀ NGHỊ CẬN LÂM SÀNG
- Công thức máu
- X-quang ngực thẳng
- CRP
- Soi, cấy đàm
- Kháng sinh đồ
- ECG
- Xét nghiệm men tim
- Siêu âm tim
- Hô hấp ký