Họ và tên: Võ Duy Thiện

Lớp: Cao học nội tổng quát khóa 2022- 2024

BỆNH ÁN
I.HÀNH CHÁNH:
Họ tên: LÊ CÔNG T
Năm sinh: 2000 (23 tuổi)
Giới: Nam
Nghề nghiệp: Công nhân may
Dân tộc: Kinh
Địa chỉ: huyện Kế Sách, tỉnh Sóc Trăng
Ngày nhập viện: 22h30, 20/05/23
Ngày làm bệnh án: 8h ngày 23/05/23

II.LÝ DO NHẬP VIỆN: Co giật

III.BỆNH SỬ: Do cha và bệnh nhân khai

Cách nhập viện 58 ngày, bệnh nhân bắt đầu nổi hồng ban gây ngứa
nhiều khắp nơi trên cơ thể, tập trung chủ yếu ở bàn chân và cổ chẩn 2 bên
kèm theo ngứa nhiều => Bệnh nhân mua thuốc ở tiệm thuốc tây ( không rõ
loại uống). Sau đó bệnh nhân giảm ngứa ít, tuy nhiên xuất hiện hồng ban
nhiều hơn, lan dần lên cẳng chân và đùi, xuất hiện thêm ở cẳng và ban tay hai
bên.
Cách nhập viện 45 ngày, bệnh nhân bắt đầu cảm thấy đau đầu, đau
thành từng cơn kéo dài khoảng 30 phút, xuất hiện với tần xuất khoảng 2-3 lần/
tuần ở ½ đầu bên (P) ở vùng trán lan ra sau gáy => Bệnh nhân mua thêm
thuốc( không rõ loại uống), có giảm đau đầu nhưng không hết hẳn
 Cách nhập viện 3 ngày, bệnh nhân đang nghĩ tại hà lên cơn co giật toàn
thân, cơn ngắn khoảng 1 phút, xảy ra nhiều cơn cách nhau khoảng 5 phút.
Trong cơn bệnh nhân mất ý thức sau đó được bạn đưa đến bệnh viện huyện
ngay sau đó chuyển lên bệnh viện đa khoa Sóc Trăng. Trong quá trình vận
chuyển bệnh nhân vẫn tiếp tục co giật với tính chất tương tự. Tại bệnh viện đa
khoa Sóc trăng, bệnh nhân được chụp CT não và ghi nhận nhiều khối choáng
chỗ, test nhanh HIV (+) => Được chuyển lên bệnh viện ở Cần Thơ =>
Chuyển ngay lên bệnh viện bệnh nhiệt đới
Trong quá trình bệnh, BN không chấn thương, không sốt, không buồn
nôn, không nôn, không chán ăn, không đau ngực, không khó thở, không vàng
da niêm, tiêu phân vàng sệt 1 lần/ngày, tiểu 4 – 5 lần/ngày, nước tiểu vàng
trong, không bọt, không gắt buốt, không sụt cân
1. TÌNH TRẠNG LÚC NV:
BN tỉnh, tiếp xúc tốt
Dấu hiệu sinh tồn:
Huyết áp:
Mạch: 82 lần/ phút Nhịp thở: 20 lần/ phút
120/80mmHg
Nhiệt độ: 37 độ C SpO2: 97%( Khí trời)
Thể trạng khá
Da niêm hồng
Họng nấm
Hạch ngoại biên không sờ chạm
Tim đều rõ, không âm thổi
Phổi trong, không ran
Bụng mềm, gan lách không sờ chạm
Cổ mềm, liệt VI (P) không rõ
Đồng tử 2 bên đều, 3mm, PXAS (+)
 Nhìn mờ, nhìn đôi mắt (P)
Sức cơ tứ chi 5/5
2. DIỄN TIẾN TỪ LÚC NV ĐẾN LÚC KHÁM:
Ngày Diễn tiến Y lệnh
20 – 21 Sinh hiệu ổn Lactate Ringer 500ml
/05/2023 Cổ mềm 01 chai x 2 (TTM) XL g/p
Liệt dây bán phần VI (T) (N2,3) Dexamethason 4mg/1ml
Đồng tử 2 bên đều, 3mm, 01 ống x 4 (TMC)
PXAS (+) (N2,3) Cotrimoxazole 800mg +
Không yếu liệt chi 160mg
Họng nấm 02 v x 2 (u)
(N2,3) Salgad 150mg
01v (u)
22/05/2023 Chưa đi tiêu 2 ngày Lactate Ringer 500ml
Sinh hiệu ổn 01 chai x 2 (TTM) XL g/p
Nhìn mờ, nhìn đôi mắt (N4) Dexamethason 4mg/1ml
(P), mắt (T) nhìn rõ 01 ống x 4 (TMC)
Đồng tử 2 bên đều, 3mm, (N4) Cotrimoxazole 800mg +
PXAS (+) 160mg
Không yếu liệt chi 02 v x 2 (u)
Họng nấm (N4) Salgad 150mg
Hồng ban sẩn ngứa tay 01v (u)
chân Phenobarbital 100mg
02 v x 2 (u)
IV.TIỀN CĂN:
1. Bản thân:
Nội khoa:
- Chưa ghi nhận tiền căn co giật / động kinh trước đây
- Chưa ghi nhận tiền căn tiểu bọt, tiểu máu, tiểu sậm màu, tiểu đêm, tiểu
nhiều
- Chưa ghi nhận nhiễm HIV & Lao
- Chưa ghi nhận ĐTĐ, THA, bệnh lí thận và hệ niệu, nhiễm trùng tiểu tái đi
tái lại, bệnh lí tự miễn hay tăng creatinine trước đây (BN chưa từng làm
XN máu)
Ngoại khoa: chưa ghi nhận
Thói quen- Sinh hoạt:
- Không hút thuốc lá
- Uống bia khoảng 1 lần/tháng, 4 – 5 lon/lần
- MSM, có QHTD không sử dụng bao cao su
- Không tiêm chích ma túy, không sử dụng chất gây nghiện
- Không truyền máu trước đây
2. Gia đình:
Chưa ghi nhận bệnh lý liên quan

V.DỊCH TỄ:
- Nơi cư trú của bệnh nhân trước khi nhập viện: huyện Kế Sách, tỉnh Sóc
Trăng
- Nghề nghiệp: Công nhân may
- Môi sinh: chưa ghi nhận bất thường
- Bệnh đang lưu hành tại địa phương: Covid 19, Sốt xuất huyết
- Không đi du lịch xa, đi ra ngoài khu vực sinh sống trong 6 tháng gần đây
 - Chưa ghi nhận tiền căn truyền máu, tiêm chích ma tuý, chưa từng bị sốt rét
- Không ghi nhận tiền căn tiếp xúc trực tiếp với gia súc, gia cầm
- Không tiêm chích vaccine gần đây
- Ăn chín uống sôi, sử dụng nguồn nước máy
- Không ăn rau sống, cá sống, thịt sống, ốc

VI.LƯỢC QUA CÁC CƠ QUAN (8h, 23/05/2023):

- Tim mạch: Không hồi hộp đánh trống ngực, không đau ngực
- Hô hấp: Không ho, không khạc đàm, không khó thở
- Tiêu hoá: Đau thượng vị âm ỉ, ợ hơi, nóng rát sau xương ức, không buồn
nôn, không nôn, ăn uống ít, chưa đi tiêu 3 ngày
- Tiết niệu: tiểu khoảng 4 – 5 lần/ngày, không gắt buốt, nước tiểu vàng trong
- Thần kinh: Giảm nhức đầu, không chóng mặt, nhìn mờ + nhìn đôi mắt (P)
không tăng thêm, mắt (T) nhìn rõ
- Cơ xương khớp: Không đau khớp, thấy yếu cơ, đi lại khó hơn bình thường

VII.KHÁM LÂM SÀNG (8h, 23/05/2023):

1. Tổng trạng
- Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt
- Cân nặng 60 kg Chiều cao 1m71 BMI 20.52 kg/m2
- Sinh hiệu:
Huyết áp:
Mạch: 85 lần/ phút Nhịp thở: 18 lần/ phút
120/80mmHg
Nhiệt độ: 37 độ C SpO2: 97%( Khí trời)
- Da niêm hồng, kết mạc mắt không vàng
- Không phù, không xuất huyết dưới da
- Không dấu mất nước
- Chi ấm, CRT < 2s
2. Đầu mặt cổ
- Cân đối, không biến dạng, không vết thương, không sẹo
- Mắt: Song thị & giảm thị lực mắt (P)
- Môi không khô, có nấm miệng
- Tuyến giáp không to, khí quản không lệch
- Không tĩnh mạch cổ nổi ở tư thế Fowler
- Phản hồi gan TM cảnh: âm tính
- Không âm thổi động mạch cảnh 2 bên
- Hạch đầu mặt cổ không sờ chạm
3. Ngực
- Lồng ngực: Cân đối, di động đều theo nhịp thở, không sao mạch, không
xuất huyết dưới da, không tuần hoàn bàng hệ, không ổ đập bất thường trên
thành ngực, không lồng ngực hình thùng, khoang liên sườn không dãn
rộng
- Tim: không sờ thấy mỏm tim. Harzer (-). Không sờ thấy rung miêu, T1,
T2 đều rõ, tần số 85 lần/phút, không âm thổi
- Phổi: Thở đều 18 lần/phút, rung thanh đều 2 bên, gõ trong, phổi không ran
4. Bụng
- Bụng cân đối, di động đều theo nhịp thở, không tuần hoàn bàng hệ, không
xuất huyết, không vết rạn da, không sẹo mổ cũ
- Nhu động ruột: nghe đều khắp bụng, 7 lần/phút
- Không nghe âm thổi ở động mạch chủ bụng và động mạch thận 2 bên
- Gõ trong khắp bụng
- Sờ bụng mềm, không điểm đau khu trú
- Gan, lách không sờ chạm
- Chạm thận âm, rung thận âm
- Cầu bàng quang âm
 5. Thần kinh
- Cổ mềm, dấu Brudzinski âm, dấu Kernig âm
- Liệt nhẹ dây VI (P) (không có dấu chôn củng mạc mắt (P))
- Đồng tử đều 2 bên, kích thước # 3mm, phản xạ ánh sáng (+)
6. Tứ chi
- Không run tay chân
- Hồng ban dạng sẩn, kích thước # 1x1cm, phân bố nhiều ở mu chân, cẳng
chân, mu bàn tay & cẳng tay 2 bên, rải rác ở đùi & cánh tay
- Mạch quay, mạch bẹn, mạch chày sau, mạch mu chân đều 2 bên
- Không ngón tay dùi trống, CRT < 2s
- Huyết áp 2 tay bằng nhau 120/80 mmHg
- Sức cơ tứ chi 5/5

VIII.TÓM TẮT BỆNH ÁN:

BN nam, 24 tuổi, NV vì co giật. Qua hỏi bệnh & thăm khám ghi nhận
1. TCCN:
- Nổi hồng ban dạng sẩn, ngứa, phân bố chủ yếu ở phần ngọn chi
- Đau đầu
- Co giật toàn thể lần đầu
- Nhìn mờ + nhìn đôi mắt (P)
- Đau thượng vị âm ỉ, ợ hơi
2. TCTT:
- Nấm miệng
- Liệt nhẹ dây VI (P)
- Giảm thị lực mắt (P)
- Hồng ban sẩn ngứa tay chân
3. Tiền căn:
- Chưa ghi nhận tiền căn co giật / động kinh trước đây
- MSM, có QHTD không sử dụng bao cao su
- Dùng thuốc bắc # 2 tháng, thuốc giảm đau không rõ loại # 2 tuần
4. CLS tuyến trước:
- Test nhanh HIV dương
- CT scan sọ não: Theo dõi nhiều khối choáng chỗ không rõ bản chất

IX.ĐẶT VẤN ĐỀ:

1. Co giật toàn thể lần đầu + liệt nhẹ dây VI (P) + đau đầu
2. TD nhiễm HIV giai đoạn lâm sàng 4
3. Nấm miệng

X.CHẨN ĐOÁN SƠ BỘ:

Viêm não nghĩ do Toxoplasma Gondii- Nấm miệng- TD nhiễm HIV giai đoạn
lâm sàng 4

XI.CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT

U củ lao
U lympho hệ thần kinh trung ương

XII.BIỆN LUẬN LÂM SÀNG:

1. Co giật toàn thể lần đầu + liệt nhẹ dây VI (P) + đau đầu:
BN nam, trẻ, có co giật toàn thể lần đầu + nghi nhiễm HIV + liệt nhẹ dây VI
(P) + CT scan sọ não: Theo dõi nhiều khối choáng chỗ không rõ bản chất
Các NN nghĩ đến trên BN này:
- Viêm não do Toxoplasma gondii: nghĩ nhiều do đây là tác nhân thường
gặp ở BN nhiễm HIV, BN có đau đầu & co giật, liệt nhẹ dây VI (P), CT
 scan có hình ảnh phù hợp (tổn thương não đa ổ) → MRI não, IgM & IgG
Toxoplasma
- U lympho hệ thần kinh trung ương: BN không sốt, không đổ mồ hôi đêm,
không sụt cân nhưng không loại trừ được do đây là NN thường gặp ở BN
có TCD4 < 50 TB/uL, lâm sàng có đau đầu & co giật, liệt nhẹ dây VI (P)
- U củ lao: không loại trừ được do BN sống ở nước có tỉ lệ mắc lao cao, có
đau đầu, co giật, liệt nhẹ dây VI (P), có biểu hiện tăng áp lực nội sọ
- Áp xe não do vi khuẩn/nấm: ít nghĩ do BN không sốt, biểu hiện lâm sàng
không rầm rộ nhưng không loại trừ được do đây là NN thường gặp trên
BN HIV tiến triển & BN có đau đầu, co giật, liệt nhẹ dây VI (P)
- Bệnh não chất trắng đa ổ tiến triển: ít nghĩ vì bệnh thường gây tổn thương
lan tỏa, không có hình ảnh khối choáng chỗ

2. TD nhiễm HIV giai đoạn lâm sàng 4

- BN có các dấu hiệu gợi ý nhiễm HIV (hồng ban sẩn ngứa, nấm miệng), có
quan hệ tình dục đồng giới, test nhanh HIV dương tính nên nghĩ nhiều BN
có nhiễm HIV
- Phân giai đoạn lâm sàng:
+ BN có hồng ban sẩn ngứa → giai đoạn 2
+ BN có nấm miệng → giai đoạn 3
+ Lần này NV, BN nghi ngờ bị viêm não do Toxoplasma gondii → giai
đoạn 4

XIII.Đề nghị cận lâm sàng:

Công thức máu, ion đồ, ure, creatinine, AST, ALT, CPK, LDH, IgM & IgG
Toxoplasma, test chẩn đoán HIV, đếm số lượng TCD4, TPTNT, Xquang
ngực thẳng, siêu âm bụng, MRI não
XIV.CẬN LÂM SÀNG:
1. Công thức máu:
- BC: 11.88 109/L
- Neu: 89.1%
- Lympho: 3.5%
- Hb: 13.5 g/dl
- Tiểu cầu: 147 109/L
2. Sinh hóa máu:
Xét nghiệm 27/05/2023 28/05/2023 29/05/2023 30/05/2023
Na+ 131 133 129 126
Urê 13.8 16.3
Creatinin 367 347 225 173
ALT 65.1
AST 24.1
CK 27797
LDH 755
3. Test nhanh Covid 19 (20/05/23):
Âm tính
4. Test HIV (20/05/2023):
ARC Ag/Ab combo: 606.32 Reactive
Determine HIV 1/2: Reactive
HIV Duo: 171 Reactive
→ Kết quả: dương tính. Phát hiện kháng nguyên p24 và kháng thể HIV trong
mẫu thử
5. Đếm số lượng tế bào TCD3/TCD4/TCD8 :
Kết quả Trị số tham chiếu Đơn vị
Tỉ lệ TB CD3 48.79 %
Số lượng TB 194 TB/uL
TCD3
Tỉ lệ TB CD8 44.27 12 – 38 %
Số lượng TB 176 170 – 811 TB/uL
TCD8
Tỉ lệ TB CD4 1.98 28 – 51 %
Số lượng TB 8 332 – 1642 TB/uL
TCD4
Tỉ lệ TCD4/TCD8 0.08
6. Toxo IgG/IgM (20/05/23):
Toxo – IgM: 0.07 Nonreactive
Toxo – IgG: 16.1 Reactive
7. AFB đàm:
19/03/23: âm tính
20/03/23: âm tính
8. TPTNT (20/05/2023):
S.G: 1.010
pH: 6
Bạch cầu: 500/uL
Hồng cầu: 300/uL
Protein: 0.3 g/L
 9. Siêu âm bụng (20/05/2023): Chưa ghi nhận bất thường
10.Xquang ngực thẳng (20/05/2023): Chưa ghi nhận bất thường
11.CT scan sọ não (Sóc Trăng):
Theo dõi nhiều ổ tổn thương đậm độ trung gian – cao vùng thái dương trán 2
bên chưa rõ bản chất
12.MRI sọ não (22/05/23):
Tổn thương não đa ổ do Toxoplasma

XV.BIỆN LUẬN CẬN LÂM SÀNG:

Bệnh nhân có giảm tỉ lệ tế bào Lympho, Lympho T- CD4 8 TB/uL, XN
kháng thể kháng HIV bằng 3 phương pháp đều (+) => Phù hợp với HIV
lâm sàng giai đoạn 4
MRI não: Tổn thương não đa ổ do Toxoplasma Gondii=> Phù hợp chẩn
đoán lâm sàng viêm não do Toxoplasma Gondii
Bệnh nhân Có CPK và LDH rất cao, kèm Creatinin giảm dần => Bệnh
nhân có thể hủy cơ vân do co giật dẫn đến tổn thương thận cấp do tiểu
Myoglobulin
TPTNT: có HC trong nước tiểu → nghĩ nhiều dương giả do tiểu
myoglobulin → soi cặn lắng nước tiểu để xác định
Siêu âm bụng ghi nhận thận không teo, không mất phân biệt tủy võ
nhưng có đạm niệu 0.3g/L, tiểu BC & giảm tỉ trọng nước tiểu ± tiểu máu
→ làm thêm soi cặn lắng nước tiểu (± protein niệu 24h, cặn Addis), theo
dõi Creatinine & Ure

XVI.CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH:

Viêm não do Toxoplasma gondii - Nấm miệng – Nhiễm HIV giai đoạn lâm
sàng 4 – tổn thương thận cấp do hủy cơ vân
XVII.ĐIỀU TRỊ:
Vấn đề Hướng xử trí
Viêm não do Toxoplasma gondii Kháng sinh Cotrimoxazole
Giảm phù não: Dexamethasone
Chống co giật
Nấm miệng Fluconazole
Nhiễm HIV giai đoạn lâm sàng 4 Phác đồ ưu tiên: TDF + 3TC + DTG

Tổn thương thận cấp do tiểu Bù nước bằng dung dịch Natri clorid
Myoglobulin 0.9%