Nguyễn Đình Quốc Anh_ Tổ 1

BỆNH ÁN DA LIỄU

A. Y học hiện đại

I. Hành chính
- Họ và tên người bệnh: TRẦN VĂN T
- Tuổi: 58
- Địa chỉ: 372 cmt8, 15, q10, TPHCM
- Nghề nghiệp: Công an nghỉ hưu
- Ngày khám: 06/11/2022
II. Lý do nhập viện: nổi mụn nước kèm đau rát vùng ngực P
III. Bệnh sử
- Cách nhập viện 3 ngày sau khi ngủ dậy người bệnh thấy một dải đỏ
trước ngực P kèm cảm giác đau nhức kiểu bỏng rát dữ dội cả ngày,
không lan, khi chạm vào thì đau tăng, cơn đau khiến cho người
bệnh không ngủ được, hôm sau người bệnh thấy vùng đỏ hôm
trước xuất hiện bóng nước và đau với tính chất tương tự như trên,
bệnh nhân có tự mua typ thuốc bảy màu bôi nhưng không giảm nên
đến khám tại khoa YHCT bv 30/4, trước đó chưa ghi nhân tình
trạng tương tự.
- Trong quá trình bệnh: BN không sốt, khó ngủ (5 tiếng một ngày,
sáng dậy mệt mỏi, khó chịu), ăn ngon miệng, uống nước khoảng 2
l/ngày, tiểu 23 lần/ngày, nước tiểu vàng sậm. tiêu 23 lần/tuần, phân
cứng khó đi, màu vàng.
IV. Tiền căn
1. Bản thân

- Nội khoa: chưa ghi nhận bệnh lý tăng huyết áp, đái tháo đường, tim
mạch, bệnh lý viêm đường hô hấp.
- Ngoại khoa: chưa ghi nhận tiền căn phẫu thuật.
- Dị ứng: chưa ghi nhận
Nguyễn Đình Quốc Anh_ Tổ 1

- Mắc thủy đậu năm 12 tuổi

- Thói quen:
o Hút thuốc lá: 1 gói/ ngày
o Không uống rượu bia
o Thích ăn nhiều đồ béo ngọt
o Tiếp xúc: Không bị côn trùng cắn, không tiếp xúc hóa chất
trước đó.
- Chủng ngừa: đã chích 3 mũi vaccin pfizer
2. Gia đình: chưa ghi nhận bệnh lý liên quan
V. Lược qua các cơ quan

1. Tim mạch: không hồi hộp, không đánh trống ngực, không đau ngực
2. Hô hấp: không ho, không khó thở
3. Tiêu hóa: không đau bụng, hay đầy bụng, không buồn nôn, nôn, ăn uống
được
4. Tiết niệu: tiểu không gắt buốt, nước tiểu vàng trong
5. Thần kinh: không chóng mặt, không đau đầu, không yếu liệt
6. Cơ xương khớp: không đau nhức, không sưng.
7. Da: cảm giác đau kiểu bỏng rát, dữ dội vùng ngực bên phải, không lan,
chạm vào đau tăng, không sốt.
VI. Khám (9h30, ngày 6/11/2022)
1. Tổng quát:
- BN tỉnh, tiếp xúc tốt
- Sinh hiệu
o HA: 122/75 mmHg
o Mạch: 90 lần/phút
o Nhịp thở: 22lần/phút
o Nhiệt độ: 36,3 độ
Nguyễn Đình Quốc Anh_ Tổ 1

- Thể trạng:Cân nặng: 64kg, chiều cao: 165 ⭢ BMI = 20,2kg/m2

(thừa cân)
- Da niêm hồng, không xuất huyết dưới da
- Hạch ngoại vi không sờ chạm

2. Đầu mặt cổ:

- Cân đối
- Tuyến giáp không to
- Khí quản không lệch
- Tĩnh mạch cổ không nổi ở tư thế ngồi 45 độ
3. Ngực:
- Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở
- Mỏm tim đập khoang liên sườn IV, đường trung đòn trái, diện đập
1x1cm2
- Không ổ đập bất thường, không rung miêu
- Nghe tim đều, T1 T2 đều rõ, không âm thổi bất thường
- Khoang liên sườn không giãn rộng, không co kéo cơ hô hấp phụ
- Rung thanh đều 2 phế trường
- Gõ trong
- Rì rào phế nang, êm dịu 2 phế trường, không rale phổi
4. Bụng:
- Bụng cân đối, không tuần hoàn bàng hệ, di động theo nhịp thở,
không sẹo, không u cục, không chướng bụng
- Bụng mềm, gan không sờ chạm, lách không to, không điểm đau
khu trú
- Gõ trong khắp bụng
5. Tiết niệu sinh dục:
- Hố thắt lưng 2 bên không sưng, không đầy
- Điểm niệu quản trên giữa không đau
Nguyễn Đình Quốc Anh_ Tổ 1

- Cầu bàng quang (-)

- Chạm thận (-), rung thận (-)
6. Cơ xương khớp:
- Khớp không biến dạng, cơ không teo nhão
- Biên độ vận động không có bất thường
- Không đau cơ xương khớp, sức cơ không giảm
7. Thần kinh:
- Cổ mềm
- Không dấu thần kinh khu trú
- Không rối loạn cảm giác nông sâu
- Cử động cơ không ghi nhận bất thường
8. Da liễu
- Mụn nước chứa dịch trong, căng, kích thước #1-2mm mọc thành
chùm trên nền hồng ban, vị trí tại khoang liên sườn 4 và 5 bên P từ
bờ xương ức đến nách, cham vào đau tăng lên kiểu bỏng rát.
VII. Tóm tắt bệnh bán
Người bệnh nam 58 tuổi nhập viện vì nổi bóng nước kèm đau vùng ngực
phải, qua hỏi bệnh và thăm khám ghi nhận:
1. TCCN
- Nổi mụn nước trên nền hồng ban kèm cảm giác đau nhức dữ dội
kiểu bỏng rát, không lan, chạm vào đau kiểu bỏng rát vùng ngực
bên P.
2. TCTT
- Mụn nước chứa dịch trong, căng, kích thước #1-2mm mọc thành
chùm trên nền hồng ban, vị trí tại khoang liên sườn 4 và 5 bên P từ
bờ xương ức đến nách, chạm vào thì đau tăng.
3. Tiền căn
- Mắc thủy đậu năm 12 tuổi
Nguyễn Đình Quốc Anh_ Tổ 1

- Không ghi nhận bị côn trùng cắn hay tiếp xúc với hóa chất trước
đó
VIII. Đặt vấn đề
- Nổi mụn nước dịch trong, trên nền hồng ban ngực P kèm đau nhức
dữ dội, kiểu bỏng rát.
IX. Chẩn đoán sơ bộ
- Zona thần kinh khoang liên sườn 4,5 giai đoạn toàn phát ngày thứ
3 chưa biến chứng/thừa cân.
X. Chẩn đoán phân biệt
- Viêm da tiếp xúc
XI. Biện luận

Bn nhập viện vì nổi mụn nước dịch trong, căng, kích thước #1-2mm mọc thành
chùm trên nền hồng ban kèm cảm giác đau nhức dữ dội kiểu bỏng rát vùng KLS
4,5 bên P nghĩ đến các nguyên nhân sau:

 Zona thần kinh

 Viêm da tiếp xúc
- Qua thăm khám, hỏi bệnh sử: bệnh nhân không có bị côn trùng cắn
trước đó, không tiếp xúc với hóa chất nên loại trừ nguyên nhân
viêm da do tiếp xúc.
- Tổn thương khu trú ở một bên cơ thể (KLS 4,5 P) dọc theo dây
thần kinh, có các mụn nước trong, căng, mọc thành chùm trên nền
hồng ban, cảm giác đau nhức dữ dội kiểu bỏng rát nên nghĩ nhiều
đến Zona thần kinh, kèm theo bệnh nhân lớn tuổi (58 tuổi) có yếu
tố nguy cơ suy giảm miễn dịch tự nhiên đối với Herpes zoster.
- Về giai đoạn bệnh, bệnh ngày thứ 3 với sang thương là bóng nước
trong, căng, mọc thành chùm trên nền hồng ban nên chẩn đoán là
giai đoạn toàn phát.
- Zona có một số biến chứng sau:
Nguyễn Đình Quốc Anh_ Tổ 1

Bội nhiễm (Bệnh 3 ngày, bóng nước dịch trong, không có

mụn mủ, không vỡ nên không nghĩ có bội nhiễm)
o Biến chứng mắt (sang thương chỉ khu trú ở vùng ngực, và
vùng mắt không phát hiện tổn thương nên không nghĩ)
o Đau sau zona ( bệnh nhân có đau nhưng triệu chứng chỉ mới
3 ngày, mà đau sau zona thì triệu chứng đau phải kéo dài
trên 1 tháng nên không nghĩ đến)
 Chưa biến chứng
XII. Đề nghị CLS

- Thường quy: CTM, glucose máu, bilan lipid, AST, ALT, ure,
Creatinin, Xquang ngực, ion đồ, ECG.
XIII. Chẩn đoán xác định
- Zona thần kinh khoang liên sườn 4,5 giai đoạn toàn phát ngày thứ
3 chưa biến chứng.
B. Y học cổ truyền
I. Vấn chẩn
1. Hàn nhiệt: thích uống nước mát, hay khát nước, uống 2l/d
2. Hãn:không tự hãn, không đạo hãn
3. Đầu thân: thỉnh thoảng có lên cơn nhức đầu, chóng mặt khi lên cơn
tức giận, cảm giác đau dữ dội kiểu bỏng rát vùng ngực bên P KLS 4,5.
4. ẩm thực: thích ăn đồ ngọt béo, ăn uống ngon miệng.
5. Tiểu tiện: nước tiểu vàng sậm, lượng vừa, không tiểu đêm.
6. Đại tiện: đại tiện táo, phân khô vàng, 2-3l/ tuần khoảng 1 tháng nay
7. Tai:nghe rõ, không ù.
8. Mắt: Nhìn kém khoảng 5 năm gần đây phải đeo kính.
9. Ngủ: bệnh nhân khó vào giấc, ngủ được khoảng 5h/đêm, sáng dậy
cảm giác khó chịu, cáu gắt.
10.Tình chí: thường xuyên cảm thấy khó chịu, cáu gắt, tức giận với
người xung quanh khoảng 1 tháng nay vì chuyện gia đình.
Nguyễn Đình Quốc Anh_ Tổ 1

II. Văn chẩn

- Tiếng nói rõ, to, không ngắt quảng, không ho.
- Hơi thở đều, không hôi.
III. Vọng chẩn
- Thần:Còn thần.
- Sắc da hồng nhuận.
- Hình thái: trung bình, động thái linh hoạt.
- Từng phần:

o Da: Mụn nước chứa dịch trong, căng, kích thước #1-2mm
mọc thành chùm trên nền hồng ban, vị trí tại khoang liên
sườn 4 và 5 bên P từ bờ xương ức đến nách.
o Da không sung huyết, không ứ huyết.
o Tóc bạc, bóng, không khô gãy, không rụng
o Mắt: ánh mắt linh hoạt, không sưng đỏ, không chảy dịch bất
thường.
o Mũi nhuận, không sưng đỏ, không chảy dịch.
o Tai không sưng đỏ không chảy dịch bất thường
o Môi hồng nhuận, không méo lệch, không lở loét
o Nướu hồng nhuận, không viêm loét
o Răng: không rụng
o Lưỡi: lưỡi đỏ, rêu vàng mỏng, hơi khô
o Móng tay hồng, bóng, không sọc.
o Tứ chi cân đối, cơ nhục không nhão.
IV. Thiết chẩn
- Xúc chẩn:Da vùng tổn thương nóng, da còn lại ấm
- Mạch: huyền sác, hữu lực
V. Chẩn đoán
1. Chứng
Nguyễn Đình Quốc Anh_ Tổ 1

- Xà xuyên sang
2. Vị trí: bì phu, can kinh
3. Nguyên nhân
- Nội nhân: tình chí (căng thẳng, cáu gắt)
- Bất nội ngoại nhân: ẩm thự thất điều (ăn đồ ngọt béo)
4. Bát cương: Lý thực nhiệt.
5. Bệnh danh: can kinh uất nhiệt.
VI. Biện luận
- Người bệnh có sang thương mụn nước mọc thành chùm, trên nền
hồng ban, vị trí ở KLS 4,5 kèm cảm giác đau dữ dội kiểu bỏng rát
 xà xuyên sang
- Vị trí: bệnh biểu hiện ngoài da nên vị trí là ở bì phu kèm theo biểu
hiển ảnh hưởng đến chức năng sơ tiết của can kinh và vị trí nằm ở
vùng liên sườn là nơi can kinh đi qua nên nghĩ là có thêm vị trí ở
can kinh.
- Bát cương:
o Biểu: bệnh ở can kinh
o Thực: bệnh mới, cảm giác đau dữ dội, mạch hữu lực, rêu
vàng
o Nhiệt: cảm giác đau kiểu bỏng rát, bệnh nhân thích uống
nước mát, họng khô đắng, khát nước, nước tiểu vàng, tiện bí,
mạch sác
- Can kinh uất nhiệt: bệnh nhân có tình trạng cáu gắt, tức giận 1
tháng nay vì chuyện gia đình dẫn đến can khí uất kết lại mà hóa
nhiệt, kèm theo thói quen ăn nhiều thức ăn béo ngọt nên sinh ra
nhiệt chú vào kinh can, vùng hạ sườn là nơi kinh can đi qua khi
nhiệt uất kết kinh can nên sẽ thiêu đốt kinh can dẫn đến đau kiểu
bỏng rát vùng hạ sườn, can kinh uất nhiệt nên nhiễu thần hồn, hồn
không quy về tàng tại can nên mất ngủ khó vào giấc, nhiệt thịnh
Nguyễn Đình Quốc Anh_ Tổ 1

thiêu đốt tân dịch nên rêu vàng, mạch sác, khát nước, nươc tiểu
vàng sậm, tiện bí. Mạch huyền là kinh can bị bệnh
C. Điều trị
1. Y học hiện đại
1.1. Nguyên tắc điều trị
1.2. Điều trị cụ thể
a. Tại chỗ: Milian 30ml x 01 lọ bôi
b. Toàn thân:
- Acyclovir 800mg x 04 viên x 7d (Kháng virus)
- Paracetamol 500mg uống khi đau (giảm đau)
- Gabapentin 300mg x 02 viên uống lần 1 viên, 12h-20h (giảm đau
và dự phòng đau sau zona)
- Thuốc bổ thần kinh: Vitamin 3B (B1, B6, B12) 300mg x 3 lần/
ngày
2. Y học cổ truyền
- Pháp trị: Thanh tiết can hỏa, giải độc chỉ thống
- Điều trị dùng thuốc: Long đởm tả can thang gia giảm
o Thành phần: Long đởm thảo 6g; Hoàng cầm 9g; chi tử 9g;
trạch tả 12g; Mộc thông 06g; Đương quy 03g; Sài hồ 06g;
Sinh địa 09g; Cam thảo sống 06g; Xa tiền tử 09g.
o Gia giảm: Bệnh nhân đau nhiều nên gia thêm nhu hương,
một dược để hành khí hoạt huyết chỉ thống; có tiện bí nên
gia thêm sinh đại hoàng để thông tiện, lạc tiên để an thần dễ
ngủ.
- Điều trị không dùng thuốc:
o Châm cứu: a thị huyệt; giáp tích T1- T5; 1 điểm đầu cuối
trước dây thần kinh; 1 điểm ở đầu mạn sườn (châm tả)
D. Phòng ngừa
1. Y học hiện đại
Nguyễn Đình Quốc Anh_ Tổ 1

- Chích vaccin: Varihric, Zosta

- Vệ sinh cá nhân, chăm sóc da tại vùng tổn thương tránh bội nhiễm
2. Y học cổ truyền
- Giữ tình thần thoải mái, tránh tức giận, cáu gắt
- Hạn chế thức ăn béo ngọt, ăn nhiều rau xanh, trái cây.