BỆNH ÁN DA LIỄU

A. HÀNH CHÍNH
1. Họ tên: DƯƠNG NGỌC …
2. Giới tính: Nam 74 tuổi
3. Nghề nghiệp: Dược sĩ về hưu
4. Dân tộc: Kinh
5. Địa chỉ: Khu tập thể Giảng Võ – Phường Giảng Võ – Ba Đình – Hà Nội
6. Liên hệ: Vợ Đỗ Thị … : ….
7. Ngày vào viện: 24/12/2018
8. Ngày làm bệnh án: 3/1/2019

B. CHUYÊN MÔN
I. Lý do vào viện: Đỏ da, bong vảy.
II. Bệnh sử:
- Năm 2005 bệnh nhân xuất hiện các dát đỏ có vảy trắng ở vùng chân,
lưng bụng, BN khám ở bệnh viện Da liễu TW được chẩn đoán vảy
nến thể thông thường. Bệnh nhân tự điều trị ở nhà bằng methotrexat
khi các đợt tái diễn nhẹ và 4 đợt nặng phải vào viện điều trị . Cách vào
viện 2 tháng, BN xuất hiện các dát đỏ trên có vảy trắng, khô, dễ bong,
kích thước khoảng 2 cm, ranh giới rõ với da lành, rải rác ở bụng lưng
và 2 chi dưới, ngứa ít sau đó xuất hiện lên 2 tay, mặt và da đầu. BN
vào viện DL TƯ điều trị 15 ngày thì đỡ hơn, sau đó được kê đơn ngoại
trú (Potriolac bôi, Fedmen uống). BN về nhà tắm nước nóng, cạy
vảy,2 tuần nay BN thấy đỏ da lan rộng thành mảng ở cẳng chân,cẳng
tay, bụng, lưng kèm rải rác dát đỏ và sẩn đỏ ở toàn thân. BN không
sốt, không sưng đau các khớp, đại tiểu tiện bình thường -> vào bệnh
viện Da liễu Trung ương.

III. Tiền sử:

1. Bản thân:
- Bệnh lý nội khoa: COPD hiện bệnh ổn định
- Dị ứng: chưa phát hiện
2. Gia đình:
- Bố và em trai bị vảy nến.
IV. Khám bệnh
 Hiện tại ngày thứ 10 sau vào viện
1. Toàn thân
- Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt
- Niêm mạc hồng
- Tuyến giáp không to
- Hạch ngoại vi không sờ thấy
Dấu hiệu sinh tồn: Mạch: 80 lần/ phút; Huyết áp: 120/70 mmHg
Nhiệt độ: 37,3oC ; Nhịp thở: 18 lần/ phút.
- Chiều cao: 172 cm; cân nặng: 54 kg
2. Tổn thương cơ bản
- Dát đỏ xung huyết tập trung thành từng mảng, ranh giới rõ với da
lành,nằm ở vị trí căng chân, mặt duỗi cẳng tay, bụng , lưng. Kèm theo
rải rác các dát đỏ xung huyết kích thước khoảng 2 cm ranh giới rõ với
da lành, ở tứ chi tập trung nhiều ở khủy tay và đầu gối, thân mình,
mặt, da đầu, tóc mọc xuyên qua các thương tổn, trên nền dát đỏ có vảy
trắng, khô, dễ bong.
- Sẩn đỏ tróc vảy kích thước khoảng 0.5 cm, rải rác toàn thân ,giới hạn
rõ
- Dày sừng da bàn chân
3. Lông tóc móng
- Móng tay mất bóng, ngả vàng ,tách móng, có khía dọc móng
- Tóc mọc xuyên qua tổn thương,không rụng tóc
4. Cơ, xương, khớp:
- Cột sống không gù vẹo, không ưỡn, không mất đường cong sinh
lý.Không hạn chế vân động cúi, ngửa, xoay
- Các khớp không sưng, nóng đỏ, đau.
- Không biến dạng khớp, trục khớp bình thường.
5. Tim mạch:
- Lồng ngực cân đối, không sẹo mổ, không tuần hoàn bàng hệ.
- Mỏm tim đập ở khoảng liên sườn V đường giữa đòn trái.
- Nhịp tim đều, T1 T2 rõ, tần số 80 lần/ phút.
- Động mạch ngoại biên chi trên,chi dưới bắt rõ, đều hai bên.
6. Hô hấp
- Lồng ngực di động theo nhịp thở, không co kéo cơ hô hấp.
- Rung thanh đều hai bên.
- Gõ trong.
- Rì rào phế nang rõ, không ran.
7. Tiêu hóa:
- Bụng mềm, béo mỡ, không chướng, di động theo nhịp thở.
 - Không sẹo mổ, không tuần hoàn bàng hệ.
- Không có điểm đau khu trú.
- Gan lách không sờ thấy.
8. Thận tiết niệu:
- Không tiểu buốt, tiểu rắt.
- Chạm thận(-), bập bềnh thận(-)
- Ấn điểm niệu quản trên, giữa hai bên không đau.
9. Thần kinh:
- Không có dấu hiệu thần kinh khu trú.
- Hội chứng màng não( -).
10. Các cơ quan khác chưa phát hiện bất thường
V. Tóm tắt bệnh án
BN nam, 73 tuổi vào viện vì đỏ da , bong vảy tiền sử vảy nến 13 năm,
COPD phát hiện 4 năm hiện bệnh ổn định. Qua hỏi bệnh và thăm khám
phát hiện TC và HC sau:
Tổn thương cơ bản:
- Dát đỏ xung huyết tập trung thành từng mảng, ranh giới rõ với da
lành,nằm ở vị trí căng chân, mặt duỗi cẳng tay, bụng , lưng. Kèm theo
rải rác các dát đỏ xung huyết kích thước khoảng 2 cm ranh giới rõ với
da lành ở tứ chi tập trung nhiều ở khủy tay và đầu gối, thân mình, mặt,
da đầu, tóc mọc xuyên qua các thương tổn,trên nền dát đỏ có vảy
trắng, khô, dễ bong.
- Sẩn đỏ kích thước khoảng 0.5 cm rải rác toàn thân
- Dày sừng da bàn chân
- Triệu chứng cơ năng: ít ngứa
- Móng tay mất bóng, ngả vàng, tách móng, có khía dọc móng.
- Không sưng đau Các khớp
- Hội chứng nhiễm trùng (-)
VI. Chẩn đoán sơ bộ
Vảy nến thể mảng/COPD
VII. Cận lâm sàng
1. Công thức máu:
RBC: 5.65 T/L; Hb 130g/L ; Hct 0.37L/L
WBC: 12.8 G/L; %NEU: 75.2%;
PLT: 311 G/L.
2. Điện giải đồ
K 3.61mmol/L
Na 136.8mmol/L
Cl 97.5mmol/L
 3. Sinh hóa máu:
Glucose: 5.3 mmol/L;
Ure 7.5mmol/L Cre 117.3 umol/L
AST:25.5 U/L; ALT: 13.9 U/L
CRP-hs 18.5mg/L
VIII. Chẩn đoán xác định
Vẩy nến thể mảng /COPD
IX. Chẩn đoán phân biệt:
- Giang mai thời kỳ 2:
- Á vảy nến
- Vảy phấn hồng Gibert
- Vảy phấn đỏ nang lông
X. 1Điều trị
1. Nguyên tắc điều trị: chống bội nhiễm, bạt sừng, dưỡng ẩm.
2. Điều trị cụ thể:
- Zinacef 750mg * 2 lọ (Cefuroxim)
- Erolin 10mg 2 viên uống 15h
- Clorpheniramin 4mg *02 viên uống 21h.
- Betamethasone 30g* 01 tube bôi tay chân thân mình tối
- Eumovate 5g bôi mặt tối
- Xamiol gel 30ml bôi da đầu 21h
- Vaselin