BỆNH ÁN DA LIỄU

HÀNH CHÁNH

HỌ VÀ TÊN: HUỲNH THỊ NGỌC ẨN

GIỚI TÍNH: Nữ TUỔI: 71 DÂN TỘC: Kinh.

NGHỀ NGHIỆP: Nội trợ

ĐỊA CHỈ: Thạnh Quới 1, Tân Tiến, Vị Thanh, Hậu Giang

NGÀY VÀO VIỆN: 9 giờ 11/4/2023.

CHUYÊN MÔN

LÝ DO VÀO VIỆN

Đỏ da+bong vẩy
BỆNH SỬ
● Cách nhập viện 1 ngày, bệnh nhân xuất hiện các dát đỏ kèm
vảy trắng, khô, dễ bong, kích thước >2cm , ranh giới rõ với
da lành, các sang thương đối xứng ở mu bàn tay, khuỷu tay,
nếp gấp cánh tay, ngực, lưng, hai đùi, ngứa ít. Bệnh nhân có
uống thuốc (không rõ loại) nhưng không giảm. Cùng ngày
nhập viện, bệnh nhân thấy vùng da đỏ ngày càng tăng nên
đến khám và nhập viện ở Bệnh Viện Tâm Thần và Da Liễu
Tỉnh Hậu Giang
 Diễn tiến bệnh phòng

-Ngày 1->2: -Ngày 3 -> 6:

 Bệnh nhân tỉnh,ăn uống được,ngủ
được,tiêu tiểu bình thường.
 Giảm ngứa,sang thương da thân mình, tay
chân giảm đỏ không nổi sang thương mới
 Bệnh nhân tỉnh,ăn uống được,ngủ
được,tiêu tiểu bình thường.
 Hết ngứa,sang thương da thân mình,
tay chân giảm đỏ, giảm vảy không nổi
sang thương mới

Tình trạng hiện tại

Bệnh tỉnh
Hết ngứa
Da giảm đỏ, ít vảy
 TIỀN SỬ
BẢN THÂN
NỘI KHOA
+ Vảy nến #13 năm được chẩn đoán tại bệnh viện Hoàn Mỹ, được điều trị liên tục
+Tăng huyết áp #13 năm, được chẩn đoán tại bệnh viện Hoàng Mỹ (huyết áp tối đa
200mmHg, huyết áp dễ chịu 140 mmHg), điều trị liên tục bằng Losartan
+Đái tháo đường #3 năm được chẩn đoán tại bệnh viện Hậu Giang, điều trị thường xuyên
bằng Metformin
+Thoái hóa khớp # 2 năm được chẩn đoán tại bệnh viện Hậu Giang, điều trị liên tục
+Trào ngược dạ dày #2 năm được chẩn đoán tại bệnh viện đa khoa tỉnh Hậu Giang, được điều
trị và hiện tại bệnh ổn
 Tiền sử
Gia đình
Chưa ghi nhận bệnh lý
Tình trạng lúc nhập viện

● Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt

● Than đau âm ỉ vùng hố chậu (T)
● Dấu hiệu sinh tồn:
● Mạch: 84 l/p Huyết áp: 120/80 mmHg
● Nhịp thở: 20 l/p Nhiệt độ: 370C
● SpO2: 99% (khí phòng)
Diễn tiến bệnh phòng

Ngày 11 – 12/10/2022
● Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt
● Than còn thấy chướng bụng, đau âm ỉ hố chậu (T) sau ăn
● Còn đi tiêu són phân, mót rặn mỗi lần đi
● Tiêu phân nhỏ, dẹt màu vàng, không nhầy nhớt, không ra máu
Tình trạng hiện tại

● Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt.

● Giảm chướng bụng, giảm đau âm ỉ hố chậu (T).
● Còn đi tiêu són phân, mót rặn mỗi lần đi.
● Tiêu phân nhỏ dẹt màu vàng, không nhầy nhớt,
không ra máu.
 Khám lâm sàng
8h00 ngày 13/10/2022
Khám tổng trạng Khám tiêu hóa
● Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt.
●Thành bụng cân đối, di động đều theo nhịp thở.
● Da, niêm hồng.
● Lông tóc móng không dễ gãy rụng. ● Không tuần hoàn bàng hệ, không sao mạch, có sẹo
● Thể trạng trung bình
mổ cũ (Phẫu thuật cắt túi mật).
+ Cân nặng: 60kg (sụt 3kg trong 1 tháng)
+ Chiều cao: 1m67 ●Rốn không lồi, không viêm, không chảy dịch.
BMI: 21,51 kg/m
●Không gõ đục vùng thấp.
● Tuyến giáp không to.
●Bụng mềm, ấn đau vùng hố chậu (T).
● Hạch ngoại vi sờ không chạm.
●Không có phản ứng thành bụng.
● Dấu hiệu sinh tồn:
●Gan lách không to, sờ không chạm.
Huyết áp: 120/80 mmHg Mạch: 76
●Thăm khám hậu môn – trực tràng: không thăm
lần/phút.
khám được.
Nhiệt độ: 37oC. Nhịp thở: 20 lần/phút.
SpO2: 99%. (khí phòng)
 Khám lâm sàng
Khám tuần hoàn Khám hô hấp
● Tĩnh mạch cổ không nổi ở tư thế Fowler, phản hồi gan-tĩnh mạch cổ ● Lồng ngực cân đối đều 2 bên, di động theo nhịp thở,
không co kéo cơ hô hấp phụ, các khoang gian sườn
(-).
không giãn rộng.
● Mỏm tim đập ở khoang liên sườn V đường trung đòn trái, diện đập
● Nhịp thở đều, tần số 20 lần/phút.
1.5cm2. ● Rung thanh đều 2 bên phổi.
● Không có dấu sao mạch, không tuần hoàn bàng hệ. ● Gõ trong 2 bên phổi.
● Không có rung miu, không có ổ đập bất thường, dấu Harzer (-). ● Rì rào phế nang êm dịu 2 phế trường.
● Phổi không rale
● Diện đục của tim nằm trong giới hạn bình thường.
● T1, T2 đều, rõ, tần số 84 lần/phút., không âm thổi bệnh lý, không
tiếng cọ màng ngoài tim.
 Khám lâm sàng
Khám thận – tiết niệu
● Vùng hông lưng không sưng, không bầm tím, không có
vết sẹo mổ cũ, không có khối u.
● Ấn không đau vùng hông lưng.
● Dấu hiệu chạm thận (-), dấu hiệu bập bềnh thận (-), rung
thận (-).
● Ấn không đau các điểm đau niệu quản: trên, giữa.
● Không có cầu bàng quang.
● Không nghe âm thổi động mạch thận.
 Khám các cơ quan khác: chưa ghi nhận bất
thường.
Khám thần kinh
● Tri giác: tỉnh táo.
● Đánh giá chức năng cao cấp vỏ não: bệnh nhân nhận biết
được và trả lời chính xác thời gian, không gian, bản thân.
Không mất chức năng ngôn ngữ.
● Không có dấu hiệu màng não: cổ cứng, Kernig,
Brudzinski.
● Các phản xạ bệnh lý Babinski (-), Hoffman (-).
● Cảm giác: cảm giác nông tốt, không tê, không dị cảm.
● Không rối loạn cơ vòng: bàng quang không bí tiểu hay
tiêu tiểu không tự chủ.
Tóm tắt bệnh án
- Bệnh nhân nam, 66 tuổi vào viện vì lý do tiêu khó, đau vùng hố chậu (T). Qua hỏi bệnh và thăm khám
lâm sàng ghi nhận:
+ Hội chứng thay đổi thói quen đi tiêu: chướng bụng, đau vùng hố chậu (T) tiêu phân dẹt, són phân,
mót rặn.
+ Hội chứng cận ung: sụt cân, ăn uống kém.
+ Ấn đau vùng hố chậu (T).
*Tiền sử:
- Nội khoa:
+ Đái tháo đường type II #15 năm được chẩn đoán tại bệnh viện Hoà Hảo ( đang điều trị thường
xuyên bằng thuốc Metformin 850mg )
+ Tăng huyết áp # 10 năm giai đoạn 1 theo JNC 6 (HA cao nhất 150mmhg, HA dễ chịu 120mmhg
điều trị thường xuyên bằng Telmisartan 40mg
- Ngoại khoa:
+ Phẫu thuật cắt túi mật # 4 năm tại bệnh viện Đa Khoa Trung Ương Tp Cần Thơ.
+ Phẫu thuật cắt u tuyến mang tai # 10 năm tại bệnh viện Ung Bướu tp Cần Thơ.
- Thói quen:
+ Khẩu vị ăn nhiều đạm, uống ít nước.
+ Uống bia rượu trung bình 400ml/ngày khoảng 40 năm, ngưng 2 năm.
+ Hút thuốc lá 7 gói-năm, ngưng 2 năm .
 Chẩn đoán sơ bộ Chẩn đoán phân biệt

POLYP ĐẠI TRÀNG SIGMA/ TĂNG K ĐẠI TRÀNG SIGMA/ TĂNG HUYẾT ÁP
HUYẾT ÁP ĐỘ I (JNC6) + ĐÁI THÁO ĐỘ I (JNC6) + ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TYPE II
ĐƯỜNG TYPE II
Biện luận chẩn đoán

● Nghĩ nhiều đến Polyp đại tràng sigma vì bệnh nhân hội chứng thay đổi thói
quen đi tiêu và có hình ảnh nội soi được chẩn đoán polyp đại tràng sigma.
●Tuy nhiên chưa loại trừ được K đại tràng sigma vì cũng có hội chứng thay đổi
thói quen đi tiêu và bệnh nhân có hội chứng cận ung.
 Đề nghị cận lâm sàng

Cận lâm sàng điều trị
● Nội soi dạ dày và đại tràng,
● Chụp cắt lớp vi tính bụng – tiểu khung
● Chụp cắt lớp vi tính lồng ngực có tiêm
thuốc cản quang
● Giải phẫu bệnh.
Cận lâm sàng thường qui
● Tổng phân tích tế bào máu ngoại vi,
● Ure, Glucose, Creatinin, AST, ALT,.
● Na+, K+, Cl-.
● X- quang ngực thẳng.
● siêu âm ổ bụng.
● ECG.
Tổng phân tích tế bào máu ngoại vi
Số lượng HC 4.06 – 5.08 1012/L 4.55
Huyết sắc tố 12.0 – 16.0 g/dl 13.8
Hematocrit 37 – 52% 39.8
MCV (81.1 - 96) fL 97.4
MCH (27 - 32.1) pg 30.4
MCHC (31.8 – 35.4) g/dl 34.8
Số lượng tiểu cầu (150 - 400) x 109/L 307
Số lượng bạch cầu (4.0-10) x 109/L 7.72
NE% (39.3 – 73.7)% 54.5
LY% (18.0 – 48.3 ) % 32.6
MO% (4.40 – 12.7)% 5.49
EO% (0.6 – 7.3) % 6.23
BA% (0.0 – 1.7) % 1.21
 Kết luận: chưa ghi nhận bất thường.
Sinh hóa máu
Glucose 9.3 3.9 - 6.4 mmol/l

Nam: 62 - 120 µmol/l

Creatinin 103
Nữ: 53 - 100 µmol/l

Ure 5.4 2.5-7.5

AST ( GOT ) 21 0-37 U/L

ALT ( GPT ) 27 0-40 U/L

 Kết luận: Glucose huyết tăng → nghĩ đến tăng đường trong máu cần làm thêm Glucose mao
mạch lúc đói để theo dõi Đái tháo đường type II của bệnh nhân.
Điện giải đồ

Na+ 130-145 mmol/L 131.7

K+ 3.3-5.0 mmol/L 3.98

Cl- 95-105 mmol/L 103.7

 Kết luận: chưa ghi nhận bất thường.

X-quang ngực thẳng
*Mô tả
● Thành ngực: Bình thường
● Màng phổi: Bình thường
● Các cơ hoành: Bình thường
● Nhu mô phổi: Chưa phát hiện bất thường
● Rốn phổi: Mờ rốn phổi (P)
● Tim, quai tim, trung thất: Bình thường
● Ghi nhận khác:Không có

→ KẾT LUẬN: Mờ rốn phổi (P)

Chụp cắt lớp vi tính lồng ngực có tiêm thuốc
cản quang (từ 1-32 dãy)
*Cửa sổ trung thất
● Các mạch máu lớn: chưa ghi nhận bất thường
● Hạch trung thất: không phì đại, không bắt thuốc tương phản
● Màng phổi phải: chưa ghi nhận bất thường
● Màng phổi trái: chưa ghi nhận bất thường
*Cửa sổ phổi
● Phổi (P): nốt thuỳ giữa phổi (P) d #6mm, tăng quang (HU #_7m)
● Phổi (T): chưa ghi nhận bất thường
*Cửa sổ xương: Không thấy tổn thương di căn xương

→KẾT LUẬN: Nốt thuỳ giữa phổi (P)

Chụp cắt lớp vi tính bụng-tiểu khung
● Gan: không to, chưa thấy bất thường đậm độ
● Đường mật: trong và ngoài gan không dãn
● Túi mật: không to, thành không dày, không sỏi
● Lách: không to, chưa thấy bất thường đậm độ
● Tuỵ: không to, chưa thấy bất thường đậm độ, ống Wirsung không dãn
● Thận (P): Kích thước và cấu trúc chưa ghi nhận bất thường
● Thận(T): Kích thước và cấu trúc chưa ghi nhận bất thường
● Bàng quang: Thành không dày, không sỏi
● Mạch máu vùng bụng: chưa ghi nhận bất thường
● Hạch: không to
● Ổ bụng: không dịch
● Dày thành không đều vùng đại tràng sigma d #17mm, kéo dài một đoạn #56mm, xung
quanh có vài hạch dmax #13mm, thâm nhiễm mỡ, xung quanh vài nốt mạc treo dmax
#10mm.
=> KẾT LUẬN: Dày thành đại tràng sigma nghi K. Nốt mạc treo
Siêu âm ổ bụng
● Ổ bụng: Không dịch, không hạch
● Gan: Gan không to, cấu trúc đồng nhất giảm âm vùng sâu
● Mật: Túi mật không thấy, đường mật trong và ngoài gan không dãn
● Tuỵ: Không to, cấu trúc đồng nhất
● Lách: Không to, cấu trúc đồng nhất
● Thận (P): Không sỏi, không ứ nước
● Thận (T): Không sỏi, không ứ nước
● Bàng quang: Không u, không sỏi
● Tiền liệt tuyến: Không to, cấu trúc đồng nhất

=> KẾT LUẬN: Gan nhiễm mỡ

Nội soi dạ dày và đại tràng
● Thực quản: Bình thường, đường Z cách cung răng 38cm
● Tâm vị: Bình thường, không giãn tĩnh mạch
● Phình vị: Bình thường, không giãn tĩnh mạch
● Hai bờ cong: Bình thường
● Góc bờ cong nhỏ: Bình thường
● Hang vị: VIÊM SƯỚT PHẲNG. SINH THIẾT 1 MẪU MÔ LÀM UREASE TEST
● Tiền môn vị: Bình thường
● Môn vị: Tròn co bóp tốt
● Hành tá tràng: Bình thường
● Tá tràng D2: Bình thường
● Đại tràng:
● HẬU MÔN: CÓ BÚI TRĨ
● TRỰC TRÀNG: Bình thường
● ĐẠI TRÀNG SIGMA: CÁCH RÌA HẬU MÔN # 25Cm CÒ KHỐI U XÙI, CHIẾM GẦN HẾT LÒNG ĐẠI TRÀNG,
MÁY SOI KHÔNG QUA
● SINH THIÊT O5 MẪU GỬI GIẢI PHẪU BỆNH

 KẾT LUẬN:
- VIÊM SƯỚT PHẲNG NIÊM MẠC HANG VỊ MỨC ĐỘ VỪA
- UREASE TEST 14h15 ÂM TÍNH
- SÙI ĐẠI TRÀNG SIGMA NGHI K
- TRĨ
Giải phẫu bệnh
 Sinh khiết được lấy từ: K đại tràng sigma.
● Chẩn đoán lâm sàng: K ác đại tràng sigma.
● Tăng sản tuyến dị dạng có vùng đặc rãi rác xâm
nhập mô đệm.
● Chẩn đoán GPB: 2892 -YCT22, Carcinom tuyến
xâm nhập, Grad 2.
ECG
*Mô tả
● Chuyển đạo: ngực chi
● Tần số: 84lần/phút
● Trục tim: trung gian
● P:Bình thường
● PQ:Bình thường
● QRS:Bình thường
● ST:Đẳng điện
● T:Bình thường
● QT:Bình thường

 KẾT LUẬN: Nhịp xoang đều, tần số 84 lần/phút

Chẩn đoán xác định

K đại trang sigma giai đoạn 2 (T2N0M0) /Tăng huyết

áp độ I (JNC6) + Đái tháo đường type II.
Hướng điều trị
- Chỉ định mổ phiên.
- Phương pháp phẫu thuật: Phẫu thuật cắt khối u kết hợp điều trị hóa trị
- Phương pháp vô cảm: gây mê nội khí quản.
- Bồi hoàn nước và điện giải: Natriclorid 0.9% 1 chai x 2 (TTM) (8h – 16h)
- Kháng sinh dự phòng: Ceftazidime 1g 1A x 2 (TM) (8h – 20h)
- Kháng viêm: Meloxicam 15mg 1A (TB)
- Giảm đau: Paracetamol Kabi 1000mg x 2 (8h – 20h) C giọt/phút.
 Tiên lượng Dự phòng
● Gần: tốt bệnh nhân tuân thủ theo
điều trị, cải thiện triệu chứng.
● Xa: trung bình do bệnh nhân có CSCII.
thể tái phát lại, di căn.
CẢM ƠN CÁC BẠN VÀ THẦY ĐÃ LẮNG
NGHE