BỆNH ÁN TIÊU HÓA

TRƯỜNG ĐH Y KHOA PHẠM NGỌC THẠCH

Nhóm 2 - Khoa Nội tiết - Tiêu hóa
 I. HÀNH CHÁNH
▪ Họ & tên: HUỲNH THỊ L.
▪ Giới tính: Nữ.
▪ Ngày sinh: 03/02/1934 (88 tuổi).
▪ Dân tộc: Kinh.
▪ Địa chỉ: 538/98 Đoàn Văn Bơ, P.14, Q.4, TP HCM.
▪ Ngày giờ nhập viện: 9h00 06/04/2022.
▪ Ngày giờ làm bệnh án: 7h30 12/04/2022.
II. LÝ DO NHẬP VIỆN:

Đau bụng N7
 III. BỆNH SỬ:
- Cách nhập viện 7 ngày, BN đột ngột đau vùng thượng vị và hạ sườn (T) khi đang nghỉ
ngơi, đau quặn từng cơn, cơn đau thường xảy ra trước và sau bữa ăn, mỗi cơn khoảng
20-30 phút, đau không lan, BN tự mua thuốc uống (không rõ loại) thì đau giảm nhưng
vẫn tái đi tái lại.
- Cách NV 1 ngày, BN đau bụng nhiều hơn và đau lan ra vùng hông lưng (T). ⇒ Sáng
ngày 06/04/2022, BN đến khám và nhập viện BV PHCN.
- Trong quá trình diễn ra bệnh sử, BN không sốt, ăn uống lượng ít hơn bình thường (1
chén/bữa → ½ chén/bữa), thay đổi chế độ ăn sang cháo loãng, thỉnh thoảng có nôn (dịch
nôn là thức ăn), ợ hơi ợ chua sau khi ăn, đi tiêu phân vàng lỏng (2-3 lần/ngày), nước tiểu
vàng trong, không sụt cân, không ho, không khó thở, không đau ngực.
❖ Tình trạng lúc nhập viện:
➢ Tổng trạng: ➢ Sinh hiệu:
- BN tỉnh, tiếp xúc được. - Mạch: 70 lần/phút.
- HA: 100/60 mmHg
- Da niêm hồng nhạt.
- SpO2: 97%
- Thể trạng trung bình. - Nhiệt độ: 37 độ C.
- Mạch quay đều, 70 lần/phút. - Nhịp thở: 20 lần/phút.
- Thở đều, êm, 20 lần/phút.
- Âm phế bào đều 2 bên, phổi thô.
- Tim đều rõ, tần số 70 lần/phút.
- Bụng mềm. Gan lách không sờ
chạm. Ấn đau vùng thượng vị.
- Đi cầu phân vàng, lỏng.

❖ Chẩn đoán lúc nhập viện: Đau bụng CRNN / THA - BTTMCB - RLLM
 ❖ Diễn tiến từ lúc nhập viện đến lúc khám:
Ngày 07/04 08/04 09/04 → 11/04 12/04

Triệu chứng Tỉnh, tiếp xúc tốt. Tỉnh, tiếp xúc tốt. Tỉnh, tiếp xúc tốt. Tỉnh, tiếp xúc tốt.
Giảm đau vùng thượng vị Giảm đau vùng thượng vị và Giảm đau vùng thượng vị Giảm đau vùng thượng vị và
và hạ sườn (T). Ấn đau nhẹ hạ sườn (T). Ấn đau nhẹ và hạ sườn (T). Ấn đau hạ sườn (T). Ấn đau nhẹ
thượng vị. thượng vị. nhẹ thượng vị. thượng vị.
Tiêu phân vàng lỏng 3-5 Tiêu phân vàng lỏng 3-5 Tiêu phân vàng sệt (1-2 Tiêu tiểu bình thường.
lần/ngày. lần/ngày. lần/ngày). Không nôn ói, không ợ hơi ợ
Ợ hơi ợ chua sau ăn. Không nôn ói, không ợ hơi Không nôn ói, không ợ hơi chua.
Không buồn nôn, nôn. ợ chua. ợ chua.

Điều trị - Ulceron 40mg loãng (TMC) - Ulceron 40mg loãng

- Kavardin 5mg 1v (TMC)
- Valcickeck 1v - Kavardin 5mg 1v
- AT Bisoprolol 2,5 mg 1v - Valcickeck 1v
- Lipvar 10mg - AT Bisoprolol 2,5 mg 1v
- Imidu 60mg 1v - Lipvar 10mg
- Buscopan 10mg 1v x 2 - Imidu 60mg 1v
- Elthon 50mg 1v x 2u - Buscopan 10mg 1v x 2
- Enterogemimn 1 ống x 3 - Elthon 50mg 1v x 2u
- Enterogemimn 1 ống x 3
 IV. TIỀN CĂN
1. Bản thân:
a. Bệnh lý nội - ngoại khoa: c. Thói quen:
- Nội khoa: - Không ghi nhận thói quen hút thuốc lá,
+ THA. uống rượu, dị ứng thuốc, dị ứng thức ăn.
+ Bệnh tim thiếu máu cục bộ. d. Dinh dưỡng:
+ Rối loạn lipid máu. - Trước đợt bệnh: ăn đa dạng nhóm thức ăn,
- Ngoại khoa: 3 bữa chính (1 chén/bữa) + 2 bữa
+ Cắt túi mật 10 năm trước. phụ/ngày.
b. Sản khoa: - Trong đợt bệnh: ăn cháo loãng (½-1
- PARA: 5005. chén/bữa), 5-6 bữa/ngày.
- Mãn kinh.

2. Gia đình:
- Chưa ghi nhận tiền căn bệnh lý liên quan.
 V. LƯỢC QUA CÁC CƠ QUAN:

● Tai mũi họng: không sổ mũi, không nghẹt mũi.

● Hệ hô hấp: không ho, không khó thở.
● Hệ tim mạch: không hồi hộp, không đánh trống ngực, không đau ngực, không
khó thở khi nằm đầu thấp.
● Hệ tiêu hoá: đau vùng thượng vị, không nôn ói, không tiêu chảy, phân vàng sệt,
không máu, không nhớt.
● Hệ thần kinh: không đau đầu, không chóng mặt.
● Hệ tiết niệu - sinh dục: nước tiểu vàng trong.
● Hệ cơ - xương - khớp: không giới hạn vận động các khớp.
 VI. KHÁM LÂM SÀNG (7h00 ngày 12/04/2022)
1. Đánh giá tổng trạng chung:
- BN tỉnh, tiếp xúc tốt.
- Môi hồng dưới khí trời.
- Chi ấm, CRT <2s.
- Da niêm hồng nhạt.
- Nếp véo da mất nhanh, không dấu xuất huyết, không dấu hiệu nhiễm trùng.
- DHST:
● Mạch 75 l/p.
● NĐ 37 ᐤC.
● Nhịp thở 20 l/p.
● HA: 100/60 mmHg.
- BMI: 20.8 kg/m2.
 VI. KHÁM LÂM SÀNG
2. Khám các cơ quan:
Khám đầu mặt cổ:
● Đầu: cân đối, không dị hình, không sang thương, không u cục.
● Mắt: niêm hồng nhạt, củng mạc mắt không vàng.
● Tai: không rỉ dịch, không biến dạng.
● Mũi: nhân trung không lệch, không chảy mũi.
● Miệng và họng: họng không đỏ, không loét, miệng sạch.
● Không sờ chạm hạch dưới hàm, hạch cổ, hạch thượng đòn.
● Tuyến giáp không to.
● Tĩnh mạch cổ không nổi.
 VI. KHÁM LÂM SÀNG
Khám lồng ngực:
● Lồng ngực cân đối, di động đều theo nhịp thở, không dấu sao mạch, không tuần
hoàn bàng hệ, không sẹo mổ cũ, không thở co lõm ngực, không giãn khoang liên
sườn.
● Tim:
○ Tiếng T1, T2 đều, rõ.
Không ổ đập bất thường, không âm thổi bệnh lý.
○ Mỏm tim ở khoang liên sườn 5, đường trung đòn trái.
● Phổi:
○ Rung thanh đều 2 phế trường, gõ trong.
○ Âm phế bào đều 2 bên. Phổi không rale.
 VI. KHÁM LÂM SÀNG
Khám bụng:
● Nhìn:
○ Bụng cân đối, di động theo nhịp thở, sẹo mổ cũ lành tốt, không dấu sao
mạch, không tuần hoàn bàng hệ.
● Sờ:
○ Bụng mềm, ấn đau vùng thượng vị và hạ sườn (T), gan lách không sờ
chạm.
○ Phản ứng thành bụng (-). Grey Turner (-). Cullen (-). Mayo - Robson (-).
● Gõ:
○ Gõ trong khắp bụng. Không mất vùng đục trước gan.
● Nghe:
○ Nhu động ruột 8 lần/phút.
○ Không âm thổi bệnh lý.
 VI. KHÁM LÂM SÀNG
Niệu - sinh dục:
Cầu bàng quang (-), bập bềnh thận (-), chạm thận (-), rung thận (-).
Hạch bẹn không sờ chạm.
Thần kinh:
Cổ mềm, không dấu thần kinh định vị.
Không yếu liệt.
Khám cơ xương khớp
Các khớp không sưng, không giới hạn vận động.
Cột sống không biến dạng.
 VII. TÓM TẮT BỆNH ÁN
BN nữ, 88 tuổi, nhập viện vì đau bụng, bệnh ngày thứ 7, qua thăm khám
ghi nhận:
● Triệu chứng cơ năng:
○ Đau bụng bán cấp.
○ Nôn ói.
○ Ợ hơi ợ chua.
● Triệu chứng thực thể:
○ Bụng mềm.
○ Ấn đau vùng thượng vị và hạ sườn (T).
● Tiền căn:
○ Nội khoa: THA, bệnh tim thiếu máu cục bộ, RLLM.
○ Ngoại khoa: Cắt túi mật 10 năm trước.
 VIII. ĐẶT VẤN ĐỀ
❖ Đau bụng bán cấp vùng thượng vị và hạ sườn (T).
❖ Nôn ói.
❖ Ợ hơi ợ chua.
 IX. CHẨN ĐOÁN SƠ BỘ
Viêm loét dạ dày tá tràng - THA - BTTMCB - RLLM.

CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT:

- Cơn đau quặn thận - THA - BTTMCB - RLLM.

- Bán tắc ruột - THA - BTTMCB - RLLM.

- Viêm tụy cấp - THA - BTTMCB - RLLM.

- Trào ngược dạ dày thực quản - THA - BTTMCB - RLLM.

- Viêm đại tràng - THA - BTTMCB - RLLM.

 X. BIỆN LUẬN LÂM SÀNG
BN nhập viện vì đau bụng vùng thượng vị + hạ sườn (T), có thể nghĩ đến các nguyên nhân sau:

● Ngoài tiêu hóa:

○ Cơn đau quặn thận: nghĩ đến do BN đau lan vùng hông lưng tuy nhiên lâm sàng không có bất thường tiết niệu và
cơn đau quặn thận thường không liên quan bữa ăn, diễn tiến dữ dội, cấp tính hơn ⇒ ít nghĩ nhưng chưa thể loại trừ
hoàn toàn ⇒ XQ bụng.
○ Nhồi máu cơ tim, viêm phổi trái…: ít nghĩ tới do khi thăm khám LS không thấy bất thường tim, phổi. ⇒ ECG, XQ
ngực thẳng để tầm soát.
● Tại tiêu hóa:
○ Bán tắc ruột: BN có 2/4 triệu chứng tắc ruột (đau, nôn) ⇒ ít nghĩ nhưng chưa thể loại trừ ⇒ XQ bụng.
○ Viêm tụy cấp: nghĩ đến do cơn đau thượng vị lan sau lưng nhưng đau bụng do viêm tụy cấp thường diễn tiến cấp
tính, khởi phát sau bữa ăn nhiều dầu mỡ, BN không uống rượu ⇒ ít nghĩ nhưng chưa thể loại trừ ⇒ amylase máu,
lipase máu, CT - scan bụng.
○ Viêm loét dạ dày - tá tràng: nghĩ nhiều do BN đau bụng liên quan đến bữa ăn, kèm nôn ói ⇒ nội soi thực quản - dạ
dày - tá tràng.
○ Trào ngược dạ dày thực quản: nghĩ nhiều do lâm sàng khó phân biệt với viêm loét dạ dày tá tràng và BN có ợ trớ
⇒ nội soi thực quản - dạ dày - tá tràng.
○ Viêm ruột mạn (lao ruột, Crohn, viêm loét đại tràng): nghĩ đến do BN có đau bụng quặn từng cơn,tiêu lỏng nhưng
không có tổng trạng suy kiệt, không tiêu chảy kéo dài, không có tiền căn lao hay tiếp xúc với người bị bệnh lao =>
soi trực tràng/ đại tràng.
 XI. ĐỀ NGHỊ CẬN LÂM SÀNG
➢ CLS thường quy:
- Tổng phân tích tế bào máu ngoại vi.
- Sinh hoá máu: Ure, creatinin, glucose máu, ion đồ (Na,K,Cl), bilan máu,
bilirubin máu, Protein máu, Albumin máu.
- ECG.
- XQ ngực.
➢ CLS chẩn đoán:
- Nội soi thực quản - dạ dày - tá tràng, nội soi đại tràng.
- Xét nghiệm tìm kháng thể HP.
- Amylase, Lipase máu.
- Siêu âm bụng.
- XQ bụng.
- CT-Scanner bụng không cản quang.
 XII. KẾT QUẢ CẬN LÂM SÀNG
TỔNG PHÂN TÍCH TẾ BÀO MÁU (06/04/2022)
SINH HÓA MÁU (06/04/2022)
TÊN XÉT NGHIỆM KẾT QUẢ TRỊ SỐ BÌNH THƯỜNG

Glucose 7.19 (3.9-6.4) mmol/L

SGOT/AST 33.7 (<45) U/L

SGOT/ALT 12.8 (<40) U/L

Ure 8.31 (1.67-7,49) mmol/L

Creatinin 112.4 (20.33-88.4) umol/L

ĐIỆN GIẢI ĐỒ

Na+ 138 (135-145) mmol/L

K+ 4,5 (3,5-5)mmol/L

Cl- 103 (98-106)mmol/L

XN SINH HÓA ( ngày 13/04/2022)

1. Helicobacter pylori IgM: NEG 24.31 U/mL (<30 U/mL).

2. Helicobacter pylori IgG: NEG 6.49 U/mL (<20 U/mL).
ECG (07/04/2022)

Nhịp xoang đều, tần số #66 lần/phút.

XQ ngực thẳng
Chưa ghi nhận hình ảnh bất thường.
SIÊU ÂM BỤNG (06/04/2022)
Giãn đường mật trong và ngoài gan.
Ống mật chủ d #14mm.
CT - scan bụng (06/04/2022)
Chưa thấy hình ảnh bất thường ổ bụng.
NỘI SOI THỰC QUẢN - DẠ DÀY - TÁ TRÀNG KHÔNG SINH THIẾT (07/04/2022)

Viêm sung huyết niêm mạc hang vị, mức độ vừa.

NỘI SOI ĐẠI TRỰC TRÀNG KHÔNG SINH THIẾT (07/04/2022)

Nội soi đại trực tràng trong giới hạn bình thường.
 XIII. BIỆN LUẬN CẬN LÂM SÀNG
● Tổng phân tích tế bào máu: Hbg: 10.3 g/dl ; Hct giảm 29,4%
○ BN có tình trạng thiếu máu đẳng sắc đẳng bào mức độ nhẹ.
● Sinh hóa máu:
○ Glucose máu tăng 7.19 mmol/L ⇒ BN > 65 tuổi cần theo dõi ĐTĐ típ 2.
○ Bun (mg/dl) = 8.31 x 6 x 28/60 = 23.268 (mg/dl).
○ Creatinine (mg/dl) = 1.27 (mg/dl).
○ Bun/Creatinin = 18 (<20) ⇒ theo dõi chức năng thận.
● BN đau bụng vùng thượng vị liên quan đến bữa ăn, buồn nôn, ợ hơi ợ chua kèm với tình
trạng thiếu máu, kết quả nội soi TQ - DD - TT không sinh thiết: viêm sung huyết niêm mạc
hang vị, Hp (-) ⇒ nghĩ nhiều đến Viêm dạ dày.
● Loại trừ bán tắc ruột vì CT-scan bụng không ghi nhận bất thường.
● Loại trừ viêm tụy cấp vì: amylase, lipase, siêu âm bụng, CT-scan bụng không ghi nhận bất
thường.
● Loại trừ TNDDTQ vì nội soi TT không ghi nhận bất thường.
● Loại trừ viêm đại tràng vì nội soi ĐT không ghi nhận bất thường.

○
 XIV. CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH

Viêm dạ dày - Theo dõi thiếu máu mức độ nhẹ -

Theo dõi chức năng thận - Theo dõi ĐTĐ típ 2 -
THA - BTTMCB - RLLM
 XV. ĐIỀU TRỊ

● Thiếu máu: bổ sung sắt, vitamin B12, acid folic

● Điều trị triệu chứng:
○ Antacid
○ Kháng histamin H2
○ Ức chế bơm proton
● Phòng ngừa loét do stress với các thuốc kháng acid, kháng thụ thể H2,
hay thuốc ức chế bơm proton (Omerazole/Pantoprazole)
● Nuôi dưỡng đủ bằng đường tĩnh mạch và chữa sốc nhanh không để kéo
dài
● Theo dõi ĐTĐ típ 2: làm glucose huyết tương lúc đói, HbA1C
● Theo dõi chức năng thận: tính eGFR