BỆNH ÁN NHI KHOA

I. HÀNH CHÍNH
•  Họ và tên: TẠ NGỌC AN N.
•  Sinh ngày: 11/09/2020 Tuổi: 16 tháng (hiệu chỉnh)
•  Giới tính: Nữ
•  Dân tộc: Kinh
• Địa chỉ: xã Long Mỹ, huyện Giồng Trôm, tỉnh Bến Tre
•  Họ tên bố: TẠ VĂN T. TĐVH: 12//12 Nghề nghiệp: Nông dân
•  Họ tên mẹ: TRẦN MINH H. TĐVH: 12/12 Nghề nghiệp: Nội trợ
•  Ngày giờ nhập viện: 8 giờ 50 phút 14/02/2022
•  Ngày làm bệnh án: 15 giờ 20 phút 14/02/2022
II. LÍ DO VÀO VIỆN
• Sốt ngày 2 + co giật
 III. BỆNH SỬ
• Mẹ bé là người trực tiếp chăm sóc bé khai, bệnh diễn tiến 3 ngày.
• Tối 12/2/2022 (ngày 1):
• Sau khi uống sữa khoảng 30 phút bé nôn 1 lần ra sữa lợn cợn màu trắng, không lẫn đàm máu, không
nhầy nhớt lượng khoảng 50 ml không kèm các triệu chứng khác.
• Ngày 13/2/2022 (ngày 2):
• Bé nôn 2 lần, sau mỗi cử sữa khoảng 20 phút, chất nôn là sữa lợn cợn màu trắng, không lẫn nhầy
nhớt hay đàm máu. Đồng thời bé tiêu lỏng #10 lần phân vàng, lợn cợn, không lẫn nhầy nhớt hay đàm
máu khoảng nửa miếng tả mỗi lần. Bé uống nhiều nước, khi mẹ lấy ly nước ra thì với theo.
• Sốt 38,3oC vào buổi sáng (người nhà đo) được cho uống Hapacol 250mg 1 gói thì hết sốt.
• Sáng 14/2/2022 (ngày 3):
• Bé đi tiêu 1 lần phân lỏng như hôm trước
• Sốt lại (không rõ nhiệt độ) không xử trí gì
• Cách nhập viện #1 giờ thì xuất hiện co giật, run giật toàn thể, 2 tay nắm co quắp trước ngực, chân hơi
hơi duỗi, trợn mắt, tím người, không chảy nước bọt, vã mồ hôi, cơn ít hơn 5 phút, sau cơn bé tỉnh,
quấy khóc. Gia đình đưa bé đến nhập viện tại BV Nguyễn Đình Chiểu.
• Suốt quá trình diễn tiến bệnh bé chỉ uống sữa, thỉnh thoảng có quấy khóc, không sổ mũi,
nghẹt mũi, không ho, không khò khè
TÌNH TRẠNG LÚC NHẬP VIỆN:
• Bé tỉnh Sinh hiệu:
• Niêm mạc hồng
Mạch: 140 l/p (khóc)
• Chi ấm mạch rõ
• Ban tay chân miệng (-) Nhiệt độ: 38oC
• Tim đều Nhịp thở: 28 l/p
• Phổi trong HA: không đo
• Bụng mềm
SpO2: 97%
• Dấu thần kinh khu trú (-)
XỬ TRÍ LÚC NHẬP VIỆN:
• Micezym 0.1g 1 gói x2(u)
• Simecol 1ml x2(u)
 DIỄN TIẾN BỆNH PHÒNG
• 14/2/2022

10 giờ 29 phút
Ringger Lactate 400ml
Glucose 30% 100ml
Bé co giật toàn thể, 2 tay co lại, chân hơi duỗi, TTM 40ml/g
14 giờ 30 phút nghiến răng, mắt trợn, tím môi, không chảy nước
bọt, vã mồ hôi, không tiêu không tự chủ, thời gian
mỗi cơn <5 phút, sau cơn bé quấy khóc, không sốt,
ăn uống kém, hết nôn
Paciflam 5mg/5ml
15 giờ 1mg(TMC)
Tiêu phân vàng 1 lần
IV. TIỀN SỬ
1/ Bản thân:
- Sản khoa:
• Con thứ hai, sinh thường, 35 tuần. PARA 2002. Cân nặng lúc sinh
2.3kg
• Khóc ngay sau sinh, không hỗ trợ hô hấp sau sinh, không có dị tật bẩm
sinh
• Sức khỏe mẹ ổn định khi đang mang thai
- Bệnh lý:
+ Nội khoa: điều trị bệnh ghẻ trong 1 tháng cách nhập viện 3 ngày
+ Ngoại khoa: chưa ghi nhận tiền căn chấn thương sọ não
+ Dị ứng: chưa ghi nhận tiền căn di ứng thuốc hay thức ăn
- Dinh dưỡng:
+ Trẻ bú mẹ hoàn toàn trong 6 tháng đầu.
+ Ăn uống đầy đủ chất dinh dưỡng.
+ Ăn dặm bột đặc vào tháng thứ 6
+ Ăn cháo nhừ vào tháng thứ 10
+ Đổi sữa công thức uống 2 lần (không rõ loại): lần đầu vào khoảng 1 tuần trước nhập
viện, sử dụng lại sữa cũ 4 ngày trước nhập viện.
- Tiền căn phát triển vận động - tâm thần:
+ Vận động:
• Lật: tháng thứ 3
• Ngồi: tháng thứ 6
• Đứng: tháng thứ 9
• Đi: tháng thứ 12
+ Tinh thần:
• Chơi đồ chơi bằng 2 tay: 6 tháng
• Phát âm đơn lúc 10 tháng
- Chủng ngừa: Tham gia đầy đủ các buổi chủng ngừa theo chương trình tiêm chủng mở
rộng
 V. KHÁM LÂM SÀNG:
15 giờ 20 phút 14/02/2022
1. Toàn thân:
Bé tỉnh Sinh hiệu:
Môi hồng/ khí trời Mạch: 127 l/p
Da niêm hồng. CRT< 2s. Nhiệt độ: 37oC 
Chi ấm, mạch quay rõ Nhịp thở: 26 l/p
Không xuất huyết dưới da Huyết áp: không đo
SpO2: 98%.
Hạch cổ, hạch sau tai, góc hàm, nách, bẹn không sờ chạm.
Cân nặng: 10kg
Chiều cao: 80cm
CN/T: 0SD --> 2SD => Bé không nhẹ cân
CC/T: 0SD --> 2SD => Bé không suy dinh dưỡng mạn
CN/CC: -1SD--> 0SD => Bé không suy dinh dưỡng cấp
2. Khám vùng
a) Đầu mặt cổ :
-Họng đỏ, sạch
-Mắt trũng (-), kết mạc mắt không vàng,không phù, đồng tử đều 2 bên,
phản xạ ánh sáng (+)
-Tuyến giáp không lớn
-Hạch góc hàm không sưng
-Cổ cứng (-)
b) Ngực :
Tim :
- Lồng ngực cân đối, tĩnh mạch cổ không nổi
- Mỏm tim ở khoang liên sườn V, đường trung đòn trái
- T1, T2 đều rõ, tần số 127 l/p, không âm thổi
- Harzer âmtính.
Phổi :
- Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở
- Thở đều, tần số 26l/p, không co kéo cơ hô hấp phụ
- Rì rào phế nang êm dịu 2 phế trường, không ran bệnh lý
c) Bụng :
- Bụng cân đối, di động theo nhịp thở, không tuần hoàn bàng hệ, không
u hay sẹo mổ
- Bụng mềm, gan lách không sờ chạm
d) Tiết niệu – sinh dục : chưa ghi nhận bất thường
e) Thần kinh :
Không giật mình lúc khám.
Cổ gượng (-)
Sức cơ 5/5 
Trương lực cơ bình thường
f) Cơ xương khớp: chưa ghi nhận bất thường
VI. TÓM TẮT BỆNH ÁN
Bệnh nhân nữ 16 tháng 2 tuần 6 ngày vào viện vì sốt ngày 2 + co giật, qua hỏi bệnh và
thăm khám lâm sàng ghi nhận:
- HC co giật: Bé co giật toàn thể, 2 tay co lại, chân hơi duỗi, nghiến răng, mắt trợn, tím
môi, không chảy nước bọt, vã mồ hôi, không rối loạn tiểu tiện trong cơn, thời gian
mỗi cơn <5 phút, sau cơn bé quấy khóc
- Sốt 38oC
- HC tiêu hóa:
Nôn 2 lần trong ngày
Ăn uống kém
Tiêu chảy cấp #10 lần trong ngày
Có dấu hiệu mất nước: khích thích quấy khóc, uống háo hức
-Tiền căn: điều trị bệnh ghẻ
VII. ĐẶT VẤN ĐỀ
• HC co giật
• Sốt
• HC tiêu hóa
VIII. CHẨN ĐOÁN SƠ BỘ

• Co giật do biến chứng rối loạn điện giải trên bệnh nhân có tiêu chảy cấp
• Tiêu chảy cấp nghĩ do vi trùng có mất nước biến chứng rối loạn điện giải
không có nguy cơ thất bại bù dịch đường uống (ổn)
CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT

• Co giật do hạ đường huyết

• Co giật do nhiễm trùng hệ thần kinh trung ương
• Động kinh
• Co giật do sốt
 BIỆN LUẬN LÂM SÀNG:
Bệnh nhi nữ 16 tháng nhập viện vì sốt ngày 2 + co giật
• Nghĩ nhiều đến co giật do biến chứng rối loạn điện giải vì: hội chứng co giật xuất hiện khi bệnh nhi
tiêu chảy cấp, nôn nói nhiều, khả năng gây rối loạn điện giải cao dẫn đến co giật. Đề nghị làm điện
giải đồ để xác định
• Nghĩ đến co giật do biến chứng hạ đường huyết vì bệnh nhi sau nôn ói nhiều lần, ăn uống kém khả
năng hạ đường huyết đẫn đến co giật. Đề nghị xét nghiệm Glucozo máu để xác định
• Nghĩ đến co giật do sốt vì hội chứng co giật xuất hiện khi sốt, có đặc điểm của sốt co giật đơn giản,
tiền căn gia đình không ai mắc bệnh động kinh hay có co giật
• Ít nghĩ đến co giật do nhiễm trùng hệ thần kinh trung ương vì bé có sốt liên tục (2 ngày) nhưng thăm
khám không có cổ gượng, không dấu thần kinh khu trú, tuy nhiên bé có điều trị bệnh ghẻ trong thời
gian dài (người nhà khai) không loại trừ khả năng nhiễm trùng kín đáo không rõ đường vào. Đề nghị
chọc dò tủy sống để xác định.
• Không thể loại trừ động kinh mặc dù đặc điểm cơn co giật giống với co giật lành tính và tiền sử co
giật lần đầu nhưng bé co giật 4 lần trong 8 giờ, từ lần co giật thứ 2 trở đi bé không sốt, đề nghị đo
điện não đồ để loại trừ
• Tiêu chảy cấp do vi trùng có mất nước vì bệnh nhi tiêu lỏng kèm sốt và nôn ói nhiều lần khả năng
mất nước, rối loạn điện giải diễn tiến nhanh và nguy cơ hạ đường huyết
IX. ĐỀ NGHỊ CẬN LÂM SÀNG

• Công thức máu: Bạch cầu, hồng cầu, tiểu cầu, đông cầm máu.
• Đường máu mao mạch tại giường.
• Sinh hoá máu: AST, ALT, Ure, Creatinin
• Ion đồ: Na, K, Calci máu toàn phần.
• Khí máu động mạch
• CRP
• EEG
• Chọc dò tủy sống
• Cấy phân
KẾT QUẢ CẬN LÂM SÀNG ĐÃ CÓ:

CÔNG THỨC MÁU:

Bạch cầu dòng NEU không tăng
Ít nghĩ tới nhiễm trùng
 ĐƯỜNG MÁU MAO MẠCH TẠI
GIƯỜNG:
10h30’: 80 mg%

ĐIỆN GIẢI ĐỒ:

Na ↓, K ↓: Phù hợp với chẩn
đoán biến chứng Rối loạn điện
giải.
KHÍ MÁU ĐỘNG MẠCH:
Kiềm hô hấp
Nghĩ đến biến chứng Rối
loạn kiềm toan
CT scan: không ghi nhận tổn
thương nội sọ trên phim
CẤY PHÂN:
Không chứa máu, bạch cầu, đơn bào đường ruột Loại trừ nhiễm trùng đường ruột.
• các kết quả CLS khác không có
CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH:
• Theo dõi viêm màng não
• Theo dõi động kinh
HƯỚNG ĐIỀU TRỊ