BỆNH ÁN NHI KHOA

khoa sơ sinh
HÀNH CHÁNH
• Họ và tên: Trần Nguyễn Quốc T
• Giới: Nam Sinh ngày: 18/09/2019
Tuổi: 26 ngày tuổi
• Địa chỉ: Hóc Môn, TPHCM
• Ngày nhập viện: 8h10 10/10/2019
• Ngày làm bệnh án: 8h 14/10/2019
LÝ DO NHẬP VIỆN: T/d viêm phổi
BỆNH SỬ
• Bệnh sử mẹ khai, mẹ là người trực tiếp chăm sóc bé
• N1 (20 ngày tuổi): bé ho khan, ít vài tiếng, chảy dịch mũi ít
, không sốt , bú tốt , không sặc sữa , không tím , tiêu tiểu
bình thường . Mẹ có cho bé khám BS tư không rõ chẩn
đoán và điều trị .
• N2 : Bé vẫn còn ho ít, thỉnh thoảng có đàm , bú giảm .
Buổi tối cùng ngày, mẹ quan xác thấy bé tím khi bú , sau
bú bé hồng. Thỉnh thoảng sặc sữa , khò khè thở mệt hơn
sau bú. Đo nhiệt độ ghi nhận 37,5độ
• N3 : Khám tại BV Nhi Đồng 1, Ghi nhận M: 135l/p NT:
60 l/p NĐ : 37,5 độ
• Thở co lõm ngực , ran ẩm rải rác 2 phổi, X-Quang nghĩ
Viêm phổi-Bóng tim to => Nhập viện Nhi Đồng 1
TIỀN CĂN:
• Bản thân:
• Khám thai định kỳ tại BV Hùng Vương, các kết quả siêu âm
không ghi nhận bất thường
• Bé sanh tại BV Hùng Vương, sau sanh bé khóc ngay, da hồng
hào, vận động chi tốt, bé đi tiêu phân su từ 2 ngày tuổi
• Quá trình sinh trưởng:
• Con thứ 2/2 PARA 2002
• Sanh mổ do chuyển dạ kéo dài, đủ tháng 37 tuần , cân nặng
lúc sanh 2900g
• Tiêm chủng: lao, viêm gan B.
• Gia đình:
• Chưa ghi nhận bất thường
TÌNH TRẠNG LÚC NHẬP VIỆN:
• - M: 135l/p NĐ : 37,5 độ C NT: 60l/p SpO2 88%
• - Cân nặng 3600g Chiều cao 54cm Vòng đầu 36cm
• - Bé lừ đừ
• - Môi hồng, chi ấm, CRT <2s
• - Mạch đều rõ , tấn số 135l/p
• - Bụng mềm không chướng
• - Tim đều
• - Phổi ran ẩm rải rác 2 phổi, thở co lõm ngực
• - Không ban xuất huyết,ban da
• * Diễn tiến từ lúc nhập viện tới lúc khám
• - Bé bớt sốt, còn ho ít, còn thở co lõm ngực nhẹ , không
còn tím khi bú
• - Bé bú được, thỉnh thoảng có sặc sữa
• - Điều trị :
• + Thở oxy ẩm qua canula 0,5l/p
• + Vitafxim (Cefotaxim) 1g
• 0,18g x 3 TMC
• + Gentamycin 0,08g
• 0,018g TB x 1
KHÁM ( 8h 14/10/2019)
• Tổng trạng:
• Bé ngủ yên, tươi CN: 3600g Vòng đầu 36 cm
• Sinh hiệu: M: 130 lần/ phút NĐ: 37độ C NT: 55 lần/
phút, thở đều SpO2: 97%
• Môi hồng/ khí trời
• Chi ấm, mạch đều rõ 130 lần/ phút
• Không phù, không dấu xuất huyết da niêm
• Không vàng da niêm
Ngực:
• Lồng ngực cân đối, di động đều theo nhịp thở
• Tim đều, T1 – T2 nghe rõ 130 lần/phút, không âm thổi bất thường.
• Phổi thở co lõm nhẹ hõm trên ức 55 lần/phút. Không có cơn ngưng thở
• Ran ẩm đáy phổi trái
• Bụng:
• Bụng mềm – không chướng
• Gan lách không sờ chạm
• Rốn đã rụng, không đỏ, không rỉ dịch
• Tiết niệu – sinh dục
• Không cầu bàng quang
• Cơ quan sinh dục ngoài là Nam
• Thần kinh – cơ xương khớp
• Thóp phẳng, trương lực cơ bình thường
• Không bướu huyết thanh
• Không dấu thần kinh khu trú
ĐẶT VẤN ĐỀ

• Bệnh nhi Nam, 26 ngày tuổi, nhập viện vì t/d Viêm phổi,
có các vấn đề sau:
• + Giai đoạn sơ sinh (26 ngày tuổi)
• + Hội chứng nhiễm trùng đường hô hấp dưới (Sốt, thở
nhanh, cõ lõm nhẹ, ran ẩm rải rác 2 phổi )
• + Hội chứng suy tim ( tím + thở nhanh+ ran ẩm + bóng
tim to trên X-Quang)
• + GERD (khò khè liên quan bú mẹ, sặc sữa )
CHẨN ĐOÁN SƠ BỘ:
Viêm phổi nặng
BIỆN LUẬN LÂM SÀNG:
• Em 26 ngày tuổi ( <28 ngày tuổi) => thuộc giai đoạn sơ
sinh
• - Em thở nhanh 60 lần/phút + Hc Nhiễm trùng hô hấp
dưới + Nghĩ viêm phổi trên X-Quang => Chẩn đoán Viêm
phổi .Do bé 26 ngày tuổi ( dưới 2 tháng tuổi ) =>Chẩn
đoán Viêm phổi nặng
• - Ít nghĩ đến hội chứng suy tim do: bé tím có liên quan
đến bữa ăn và chỉ xuất hiện 1 lần từ lúc sanh. Trên lâm
sàng nghe nhịp tim đều không âm thổi , Xquang không
tăng tuần hoàn phổi => Cần làm siêu âm tim để loại trừ
• - Chưa thể loại trừ GERD . Em có khò khè liên quan bú
mẹ, sặc sữa , tím khi bú => Cần làm thêm siêu âm để
chẩn đoán
ĐỀ NGHỊ CẬN LÂM SÀNG

• - Tổng phân tích tế bào máu bằng máy laser

• - Sinh hoá máu ( Glucose, Ure, Creatinin)
• - CRP
• - Chọc dò thắt lưng ( Tế bào BC, HC, Glucose,
Protein, Lactate.
• - Siêu âm thóp.
Kết quả cận lâm sàng :

• CTM: (12/10/2019)
• WBC: 8.15 (9.1-34) x10^3/uL
• % NEUT 56.8 (54-62)
• % LYMPH 35.3 (25-33)
• % MONO 5.9 (3-7)
• % EOS 1.6 (1-3)
• HGB 12.4 (15-24) g/dL
• Hct : 33,5%
• MCV: 91.8 fL
• MCHC: 37%
Kết quả cận lâm sàng:
• CRP:
• 12/10/2019: 38.53 mg/L
• 15/10/2019: 21.22 mg/L.
• SIÊU ÂM:
• 16/10/2019: Các não thất không giãn.
• Latex DNT ko ngưng kết
• Cấy ksd
• SINH HOÁ MÁU và DỊCH NÃO TUỶ:
 Kết quả cận lâm sàng:
12/10/2019 15/10/2019 17/10/2019
DỊCH NÃO TUỶ
Màu sắc Dịch ánh vành Hồng, lẫn rất nhiều Trong
HC
Tế bào 1 TBBC/mm3 408 TBBC/mm 39 TBBC/mm3
(Neu 70%) Neu (72%)
Glucose 2.8 mmol/L 2.07 mmol/L 2.10 mmol/L
Lactate 1.15 mmol/L 1.77 mmol/L 0.97 mmol/L
Protein 0.852 g/L 1.33 g/L 1.101 g/L

SINH HOÁ MÁU

Glucose 3.7 mmol/L 4.56 mmol/L 5.07 mmol/L
Ure 3.99 mmol/L
Creatinin 34.95 umol/L
ĐIỀU TRỊ (điều trị viêm phổi)
• - Nhập khoa Sơ sinh , phòng cấp cứu do: Tuy bé bú được ,không kích
thích hay hôn mê . Nhưng có dấu suy hô hấp cấp : thở nhanh, thở lõm
ngực , spo2 88%
• - Thở oxy ẩm qua canula 0,5l/p
• -Kháng sinh: Do bé NTSS muộn (>3 ngày) nên chọn kháng sinh như sau
• + Vitafxim (Cefotaxim) 1g
• 0,18g x 3 TMC
• + Gentamycin 0,08g
• 0,018g TB x 1

• Điều trị hỗ trợ

• _ Nằm đầu cao
• _ Cung cấp oxy
• _Thông đường thở: hút đờm nhớt, xoay trở.
• _ Hạ sốt
_ Dinh dưỡng : Bú mẹ theo nhu cầu