BỆNH ÁN SƠ SINH

Sinh viên: Hồ Vũ Như Hồng Phúc

MSSV: 1977201061
Lớp: Y2019
Nhóm: 1.3
Bệnh án ngày: 26/02/2024
Phòng: D04.07 – Khoa: Sơ sinh

1
 HÀNH CHÍNH
● Họ và tên: Con bà Lâm Thị Xiếu Nghiêm
● Giới tính: Nam
● Sinh ngày: 25/1/2024 ( 32 ngày tuổi)
● Dân tộc: Kinh
● Địa chỉ: Xã Hiệp Thành, thành phố Bạc Liêu, tỉnh Bạc Liêu
● Họ và tên mẹ: Lâm Thị Xiếu Nghiêm. Nghề nghiệp: nội trợ
● Họ và tên bố: Hứa Tám Minh. Nghề nghiệp: công nhân
● Ngày nhập viện: 9 giờ ngày 20/2/2024
● Ngày làm bệnh án: 9 giờ ngày 26/02/2024

2
LÍ DO NHẬP VIỆN

Sốt ngày 1

3
 BỆNH SỬ
Mẹ trực tiếp khai bệnh: (Bệnh 1 ngày)
• Bé sanh mổ, 31 tuần 3 ngày, cân nặng lúc sanh 1400g, sau mổ bé được điều trị
thở oxi và không rõ dùng thuốc nào tại BV Hùng Vương.
• Ngày 1: vào khoảng 7 giờ sáng bé sốt, không ho, không ọc ói, bú khá, tiêu tiểu
bình thường. Mẹ đưa bé đi khám tại Bệnh viện Nhi đồng 1 thì được đo nhiệt độ
đạt 38 độ C kèm theo đó phát một khối phồng tại mũi kiếm xương ức màu đỏ.
• Trong quá trình bệnh, bé không ho, không sổ mũi, không thở nhanh, không co
lõm ngực, bé bú được, đi tiêu phân vàng sệt, nước tiểu vàng trong.

4
 BỆNH SỬ
Tình trạng lúc nhập viện:
• Có cơn ngưng thở
• Môi hồng/KT. SpO2: 98%
• Chi ấm, CRT <2s
• Nhiệt độ: 37.8 độ C
• Mạch quay đều rõ, tần số 150 lần/phút
• Tim đều rõ, tần số 150 lần/phút
• Phổi không ran, thở đều, co lõm lồng ngực nhẹ, tần số 52 lần/phút
• Bụng mềm
• Thóp phẳng
• Cân nặng: 1500 g, chiều cao: 40 cm, vòng đầu: 28 cm
=> Nhẹ cân so với tuổi
5
 TIỀN SỬ

1. Sản khoa của mẹ:

• Con thứ 2 . PARA: 2002
• Sanh mổ , sanh thiếu tháng (31 tuần 3 ngày)
• Cân nặng: 1400g => nhẹ cân
• Không ngạt, khóc sau khi sinh
• Mẹ khám thai định kỳ, không ghi nhận bệnh lý, ăn uống đầy đủ
• Mẹ có tiền căn tiền sản giật

6
 TIỀN SỬ
2. Bản thân:
• Bé sinh ở bệnh viện Hùng Vương, sinh non 31 tuần 3 ngày, được điều trị thở oxi
và dùng kháng sinh không rõ. Phát triển tinh thần, vận động: Phản xạ bú, mút,
giật mình khi có tiếng động, xoay đầu, vặn thân mình, nắm tay, cử động chân
tay ngẫu nhiên
• Dinh dưỡng: đang bú mẹ
• Tiêm ngừa: chưa tiêm ngừa lao, viêm gan siêu vi B
• Dị ứng: chưa ghi nhận
3. Tiền căn gia đình: chưa ghi nhận người thân bị bệnh lý hô hấp, lao, viêm gan
siêu vi B, C

7
 LƯỢC QUA CÁC CƠ QUAN
1. Tim mạch: không đánh trống ngực
2. Hô hấp: thở nhanh, không ho
3. Tiêu hóa: không chướng bụng, không ọc sữa, đi tiêu phân vàng
4. Tiết niệu: đi tiểu bình thường, nước tiểu vàng trong
5. Thần kinh: không li bì, không khó đánh thức
6. Cơ xương khớp: vận động bình thường
7. Các triệu chứng khác: bú kém

8
 KHÁM BỆNH
Tổng trạng:
• Em tỉnh
• Môi hồng/KT
• Chi ấm, CRT < 2s
• Mạch quay đều rõ: 142 lần/phút
• Thở đều êm: 42 lần/phút
• Thóp phẳng
• Khối phồng còn đỏ vùng mũi kiếm xương ức, mềm, kích thước khoảng
2x2 cm bờ rõ, hình cầu
• Cân nặng: 1500g, chiều cao: 40cm, vòng đầu: 28 cm
=> Nhẹ cân so với tuổi, chiều cao, vòng đầu thấp hơn so với tuổi
9
 KHÁM BỆNH
Tổng trạng:
• Sinh hiệu
• Mạch: 142 lần / phút
• Nhịp thở: 42 lần / phút
• Nhiệt độ: 37 độ C

10
 KHÁM BỆNH
Tim mạch:
• Lồng ngực cân đối, không tuần hoàn bàng hệ, không sẹo mổ cũ.
• Mỏm tim ở liên sườn IV, trung đòn trái, không sờ thấy rung miu hay
ổ đập bất thường, dấu harzer (-).
• Tiếng T1, T2 đều rõ, tần số: 150 lần/phút, không có âm thổi
Hô hấp:
• Lồng ngực di động theo nhịp thở, không co lõm lồng ngực
• Không thở rên, không thở rít, không phập phồng cánh mũi
• Phổi không ran
11
 KHÁM BỆNH
Tiêu hóa:
• Thành bụng cân đối, di động theo nhịp thở, không tuần hoàn bàng
hệ, không sẹo mổ cũ, rốn lồi
• Bụng mềm, ấn không đau, không u cục
• Gan lách không sờ chạm
Thận - tiết niệu - sinh dục:
• Cơ quan sinh dục nam
• Hố thắt lưng 2 bên không sưng nóng đỏ đau
• Dấu chạm thận (-)
• Cầu bàng quang (-)
12
 KHÁM BỆNH
Thần kinh:
• Cổ mềm
• Không dấu thần kinh định vị
Cơ xương khớp:
• Không đau, không biến dạng khớp, cơ không teo
• Vận động bình thường
Da:
• Không nổi hồng ban, sẩn, mụn nhọt, mụn mủ
Các hệ cơ quan khác: Không ghi nhận bất thường.
13
 TÓM TẮT BỆNH ÁN
Bệnh nhi 32 ngày tuổi, nhập viện vì sốt ngày 1, qua thăm khám và hỏi bệnh
ghi nhận các vấn đề:
• Triệu chứng cơ năng
• Sốt
• Cơn ngưng thở
• Triệu chứng thực thể
• Nhiệt độ 38 độ C
• Khối u màu đỏ kích thước 2x2 cm

14
 ĐẶT VẤN ĐỀ
• Sốt ngày 1
• Có cơn ngưng thở
• Khối u vùng mũi kiếm xương ức kích thước 2x2 cm

15
 CHẨN ĐOÁN SƠ BỘ

Nhiễm trùng huyết sơ sinh

16
 BIỆN LUẬN

Nghĩ bệnh nhi có nhiễm trùng huyết vì:

• Có triệu chứng hô hấp: cơn ngưng thở
• Khối phồng đỏ vùng mũi kiếm xương ức bờ đều còn mềm: nghĩ
nhiều khối áp xe

17
 ĐỀ NGHỊ CẬN LÂM SÀNG

• Công thức máu

• Sinh hóa: CRP
• Điện giải đồ, Ca2+
• Cấy máu
• X quang ngực thẳng

18
 CÔNG THỨC MÁU 20/2

• WBC: 15.33 10^3/uL • #NEU: 7.69 10^3/uL

• %NEU: 50.1 % • #EOS: 0.1 10^3/uL
• %EOS: 0.7 % • #BASO: 0.03 10^3/uL
• %BASO: 0.2 % • #LYM: 4.63 10^3/uL
• %LYM: 30.2 % • #MONO: 2.88 10^3/uL
• %MONO: 18.8 %

Kết luận: Bạch cầu tăng cao ưu thế Neutrophil

19
 CÔNG THỨC MÁU 20/2

• RBC: 3.03 10^6/uL

• HGB: 9.5 g/dL
• HCT: 26.4 %
• MCV: 87.1 fL
• MCH: 31.4 pg
• MCHC: 36 g/dL
• PLT: 222 10^3/uL
Kết luận: Các giá trị trong giới hạn bình thường
20
 CÔNG THỨC MÁU 24/2

• WBC: 12.04 10^3/uL • #NEU: 5.54 10^3/uL

• %NEU: 46.1 %
• %EOS: 2.2 %
• %BASO: 0.3 %
• %LYM: 38.8 %
• %MONO: 12.6 %
• #EOS: 0.27 10^3/uL
• #BASO: 0.04 10^3/uL
• #LYM: 4.67 10^3/uL
• #MONO: 1.52 10^3/uL

Kết luận: WBC giảm dần ưu thế Neutrophil

21
 CÔNG THỨC MÁU 24/2

• RBC: 3.96 10^6/uL

• HGB: 12.1 g/dL
• HCT: 33.6 %
• MCV: 84.8 fL
• MCH: 30.6 pg
• MCHC: 36 g/dL
• PLT: 489 10^3/uL
Kết luận: Các giá trị trong giới hạn bình thường
22
 ĐIỆN GIẢI ĐỒ, Ca2+, CRP
20/2
• Na+: 135.4 mmol/L
• K+: 4.38 mmol/L
• Cl-: 105.1 mmol/L
• Ca2+: 1.24 mmol/L
• CRP: 177.94 mg/L

Kết luận: CRP tăng cao > 10 mg/L

23
 CẤY MÁU
Kết luận: Staphylococcus aureus. MRSA (+)

24
 XQUANG NGỰC THẲNG

• Bóng tim không lớn

• Tổn thương phế nang đông đặc đáy phổi 2 bên
• Không tràn dịch, tràn khí màng phổi
• Không có khối choán chỗ trung thất
• Không có hình ảnh bất thường thành ngực
Kết luận: Viêm phổi

25
CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH

Nhiễm trùng huyết sơ sinh

26
 HƯỚNG ĐIỀU TRỊ

Sử dụng kháng sinh điều trị theo phác đồ Bộ Y Tế:

Đối với bệnh nhi đã điều trị tuyến trước nhưng nghi nhiễm tác nhân
bệnh viện là tụ cầu
• Oxacillin: do cấy máu phát hiện kháng Vancomycin
Oxacillin: 25mg/kg/lần x 10-14 ngày

27
 PHÒNG NGỪA

• Bảo đảm vệ sinh môi trường chăm sóc, nuôi dưỡng trẻ
• Trẻ phải được bú mẹ
• Tiêm chủng phòng bệnh cho trẻ đúng lịch quy định
• Phát hiện và xử trí kịp thời các trường hợp nhiễm khuẩn
• Khi có người mắc bệnh, cách ly kịp thời để tránh lây lan cho trẻ

28