GIAO BAN TRÌNH BỆNH

VIÊM GAN SIÊU VI C

Tổ 31, YK18A2
Đại học Tây Nguyên

Khánh Hòa, 28-Nov-23 1

1
 I. Hành chính
• Họ và tên: VÕ THỊ KIM HOA
• Sinh năm: 1967 (56 tuổi)
• Giới tính: Nữ
• Dân tộc: Kinh
• Nghề nghiệp: Nông
• Địa chỉ: Diên Sơn, Diên Khánh, Khánh Hòa
• Ngày giờ vào viện: 10 giờ 30 ngày 22 tháng 11 năm 2023
• Ngày giờ làm bệnh án: 8 giờ 31 ngày 28 tháng 11 năm 2023

2
 II. Lý do vào viện
• Sốt cao, ho đàm

3
 III. Bệnh sử
• Bệnh nhân khai bệnh khởi phát cách nhập viện 2 tuần với triệu
chứng sốt, ho đàm nhầy trắng, ngứa toàn thân, ngứa liên tục, kèm
buồn nôn, nôn. Bệnh nhân nhập TTYT huyện Diên Khánh được
chẩn đoán: Viêm gan cấp, điều trị thuốc ringer lactate, zaromax
250 mg, vitamin B12, tatanol 500 mg nhưng không đỡ sốt, còn ho
đàm nhiều nên chuyển viện BV Bệnh Nhiệt đới Khánh Hòa điều trị
tiếp.

4
 III. Bệnh sử
• Bệnh vào khoa trong tình trạng:
Bệnh nhân tỉnh, da niêm mạc hồng
Sinh hiệu ổn
Sốt cao: 40 độ
Mạch rõ, chi ấm
Ho đàm nhiều
Phổi âm thô
Bụng mềm
Ấn đau thượng vị
Gan lách không lớn
5
Cầu tiểu thường, nước tiểu vàng sẫm
 III. Bệnh sử
• Cận lâm sàng:
• BC: 5,1 G/L
• HC: 3,45 T/L
• TC: 167 G/L
• ALT: 197 U/L
• AST: 119 U/L
• Siêu âm: Gan nhiễm mỡ
• Đường máu mao mạch: 9,2 mmol/L
• Chẩn đoán: Sốt CRNN/ Viêm gan cấp CRNN/ td nhiễm trùng
huyết/ ĐTĐ type 2.
6
 III. Bệnh sử
• Điều trị:
• PPIs: Omeprazol
• Kháng histamin: Chlorpheniramin
• 3B
• Lahm
• Hiện tại là ngày thứ 20 của bệnh và là ngày thứ 6 của điều trị: bệnh
nhân tỉnh, tiếp xúc được, da niêm nhợt, chi ấm, mạch rõ, còn sốt,
còn mệt nhiều, ăn uống kém, nước tiểu vàng sậm.

7
 IV. Tiền sử
1. Bản thân:
• Đái tháo đường type 2 # 3 năm có điều trị bằng Metformin
• Chưa điều trị thuốc đã dung
• Không uống rượu bia
2. Gia đình:
• Em ruột bị viêm gan C

8
 V. Thăm khám hiện tại
1. Toàn thân:
• Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt
• Da niêm nhợt
• Không phù, không xuất huyết dưới da
• Hạch ngoại vi không to
• DHST:
• Mạch: 86 lần/phút
• Nhiệt: 37 độ C
• HA: 110/60 mmHg
• Nhịp thở: 20 lần/phút
9
 V. Thăm khám hiện tại
2. Cơ quan:
a) Tiêu hóa:
• Buồn nôn, nôn
• Ăn uống kém
• Bụng mềm, không chướng, di động theo nhịp thở
• Ấn đau vùng thượng vị
• Gan lách không lớn
• Cầu phân vàng
b) Hô hấp:
• Ho có đàm nhầy trắng # 2-3 lần/ ngày
• Phổi thông khí đều 2 bên, không nghe rale

10
 V. Thăm khám hiện tại
2. Cơ quan:
c) Tim mạch
• Tim nhịp đều
• T1,T2 rõ
d) Tiết niệu:
• Tiểu tự chủ, nước tiểu vàng sậm.

11
 VI. Cận lâm sàng
• CTM:
• BC: 5,1 G/L
• HC: 3,45 T/L
• TC: 167 G/L
• Thời gian prothrombin:
• PT: 12 giây
• INR: 1,29
• Sinh hóa máu:
• ALT: 197 U/L
• AST: 119 U/L

12
 VI. Cận lâm sàng
• Sinh hóa máu (22/11):
• CRP: 72,7 mg/L (tăng)
• ALP: 320 U/L (tăng)
• GGT: 714 U/L (tăng)
• Sinh hóa máu (23/11):
• Định lượng amoniac: 107,6 µmol/L (tăng)
• Định lượng albumin: 29,8 g/L (giảm)
• Định lượng protein toàn phần: 57,5 g/L (giảm)
• Định lượng bilirubin toàn phần: 17,1 µmol/L
• Định lượng bilirubin trực tiếp: 12,7 µmol/L (tăng)
• Đường máu mao mạch tại giường: 90 mmol/L
13
 VI. Cận lâm sàng
• XN Miễn dịch:
• HBsAg: 0,324 (bình thường)
• HCV Ab: 9,93 (tăng)
• XN kí sinh trùng:
• Vi khuẩn nuôi cấy và định danh hệ thống tự động Achromobacter xylosoxidans
• Kí sinh trùng sốt rét: nhuộm soi định tính: Chưa thấy kí sinh trùng sốt rét trong
máu
• Xquang ngực thẳng:
• Bóng tim không to
• Tù góc sườn hoành trái
• Siêu âm: Gan thô nhẹ + nhiễm mỡ, dày vách túi mật
• Siêu âm Fibro scan: độ nhiễm mỡ gan S2, độ xơ hóa gan F3-F4 14
 VII. Tóm tắt bệnh án
• Bệnh nhân nữ, 56 tuổi vào viện vì lý do sốt cao, ho đàm. Qua hỏi
bệnh, thăm khám và tra cứu hồ sơ ghi nhận những hội chứng và
dấu chứng sau:
• HC nhiễm trùng:
• Sốt cao 40 độ C
• CRP: 72,7 mg/L
• Nuôi cấy vi khuẩn: Achromobacter xylosoxidans
• Dấu chứng xơ gan:
• Mệt mỏi, chán ăn
• Đau bụng vùng thượng vị
• Billirubin trực tiếp tăng
• Phosphatase kiềm tăng
• ALT: 197 U/L
• AST: 119 U/L
15
 VII. Tóm tắt bệnh án
• Dấu chứng viêm gan C: HCV Ab: 9,93 (tăng)
• Triệu chứng khác:
• Buồn nôn, nôn
• Ngứa, ấn đau thượng vị

16
 VIII. Chẩn đoán – Biện luận
• Chẩn đoán sơ bộ: Nhiễm trùng huyết do Achromobacter
xylosoxidans/ Viêm gan C mạn biến chứng xơ gan mất bù child-
pugh B/ Đái tháo đường type 2

17
 VIII. Chẩn đoán – Biện luận
• Biện luận:
• Nghĩ nhiễm trùng huyết vì có HC nhiễm trùng và cấy máu dương tính
Achromobacter xylosoxidans.
• Nghĩ xơ gan vì có dấu chứng xơ gan
• Child-pugh B vì: Không bệnh não gan: 1đ, Không báng bụng: 1đ, bilirubin
máu > 3 mg/dL: 3đ, Albumin máu >3,5: 1đ, PT > 6s: 3đ. Tổng: 9đ
• Nghĩ do viêm gan C vì có HCV Ab tăng
• Đái tháo đường type 2 vì tiền sử đái tháo đường 3 năm điều trị
Metformin liên tục

18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33