VIÊM ĐƯỜNG MẬT

CẤP
Học viên: Thân Trọng Thiên
Lớp CK1 Ngoại Nhi 2021-2023
GIẢI PHẪU
ĐƯỜNG MẬT
• Hệ thống ống thu thập
& vận chuyển mật từ
gan đến tá tràng D2
• Gồm
• Trong gan
• Ngoài gan
ĐỊNH NGHĨA
• Viêm đường mật cấp là
tình trạng nhiễm trùng
cấp tính của đường mật,
hệ quả do sự ứ đọng mật
và tăng sinh vi trùng trong
đường mật.
SINH LÝ
BỆNH
• Dịch mật vô trùng
• Tăng áp lực trong lòng đường
mật  vi trùng/độc tố vào hệ
thống mạch máu, mạch bạch
huyết
• Tăng sinh vi trùng
NGUYÊN NHÂN
(gây tắc nghẽn đường mật)
• Sỏi mật
• Lành tính
• Bẩm sinh: Nang đường mật
• Sau nhiễm trùng: AIDS
• Viêm xơ đường mật nguyên phát
• Ác tính: Ung thư đường mật, U bóng
Vater, U đầu tuỵ…
• Sau thủ thuật, phẫu thuật: ERCP, các
phẫu thuật có nối mật ruột
• Kí sinh trùng: sán lá gan, giun đũa
LÂM SÀNG
• Mơ hồ, biểu hiện rõ khi đã ảnh hưởng
toàn thân.
• SỐT là triệu chứng thường gặp nhất.
Ngoài ra, khoảng 50% BN có triệu
chứng buồn nôn, nôn
• Triệu chứng kinh điển: Tam chứng
Charcot
• Trễ  Nhiễm độc: Ngũ chứng Reynolds
CẬN LÂM SÀNG
• Xét nghiệm huyết học: Tăng bạch cầu đa
nhân
• XN Sinh hoá:
• Tăng Billirubin
• Tăng men gan: AST, ALT, GGT
• Amylase có thể tăng mà không có viêm
tuỵ cấp
• CRP, Procalcitonin
• Hình ảnh học
• Siêu âm, CTScan, MRI
SIÊU ÂM BỤNG
• Nên được thực hiện ban đầu ở những
bệnh nhân nghi ngờ viêm đường mật
cấp vì không xâm lấn, sẵn có, thuận
tiện và chi phí thấp.
• Độ nhạy phát hiện sỏi ÔMC là 73%, độ
đặc hiệu là 91%. Siêu âm qua ổ bụng
có độ nhạy kém đối với sỏi ở đoạn
cuối ÔMC vì đoạn này thường bị che
khuất bởi hơi trong ruột
CT SCAN
• Không bị ảnh hưởng bởi khí trong ruột.
• Hình ảnh CT có thể xác định rõ giãn ống mật và
chẩn đoán tốt hơn nguyên nhân gây hẹp
đường mật (ví dụ ung thư biểu mô đường
mật, ung thư tuyến tụy hoặc viêm đường mật
xơ cứng). Hình ảnh CT cũng hữu ích để chẩn
đoán các biến chứng tại chỗ.(TG18)
MRI
• MRI/MRCP được khuyến nghị, vì rất hữu ích
khi chẩn đoán nguyên nhân gây viêm đường
mật cấp tính và đánh giá tình trạng
viêm. (Khuyến nghị 2, mức C)( TG18)
• Nghiên cứu so sánh độ chính xác chẩn đoán
của MRI/MRCP, CT và siêu âm bụng trong
bệnh vàng da tắc mật cho thấy MRCP có khả
năng chẩn đoán tốt nhất
CHẨN
ĐOÁN
• Độ nhạy: 100%
• Độ đặc hiệu: 87%
TIÊU CHUẨN CHẨN ĐOÁN

A. Viêm toàn C. Hình ảnh

B. Tắc mật
thân học
• A1. Sốt • B1. Vàng da • C1. Giãn
• A2. CLS có • B2. đường mật
đáp ứng viêm Bất thường • C2.
CN gan Bằng chứng
nguyên nhân
TIÊU CHUẨN CHẨN ĐOÁN

A. Viêm toàn C. Hình ảnh

B. Tắc mật
thân học
- Sốt và/hoặc ớn lạnh, nhiệt độ >38 độ C
• A1. Sốt • B1. Vàng da • C1. Giãn
- Cận lâm sàng
• A2. CLS có • -B2. Bất đường mật
Bạch cầu <4k/μL hoặc >10/μL
bằng chứng thường chức
- CRP > 1mg/dL • C2. Có bằng
của đáp ứng năng gan chứng
viêm nguyên nhân
TIÊU CHUẨN CHẨN ĐOÁN

C. Hình ảnh
B. Tắc mật
B. Ứ mậthọc
• B1. Vàng da B1. Vàng da
• C1. Giãn
B2. Xét nghiệm chức năng gan bất thường
• B2. Bất đường mật
- Bilirubin toàn phần >=2 mg/dL
thường chức • C2.ALT,
- AST, Có bằng
ALP, GGT > 1.5 giới hạn bình
năng gan chứng
thường trên
nguyên nhân
TIÊU CHUẨN CHẨN ĐOÁN

C. Hình ảnh
học Các xét nghiệm hình ảnh bao gồm:
- Siêu âm bụng
• C1. Giãn
- CT Scan
đường mật - MRI
• C2. Có bằng
Bằng chứng về nguyên nhân trên hình ảnh
chứng (Sỏi, hẹp, stent…)
nguyên nhân
TIÊU CHUẨN CHẨN ĐOÁN

A. Viêm toàn C. Hình ảnh

B. Tắc mật
thân học
• A1. Sốt • B1. Vàng da • C1. Giãn
• A2. CLS có • B2. đường mật
đáp ứng viêm Bất thường • C2.
CN gan Bằng chứng
nguyên nhân
TIÊU CHUẨN CHẨN ĐOÁN

A. Viêm toàn C. Hình ảnh

B. Tắc mật
thân học
• A1. Sốt • B1. Vàng da • C1. Giãn
• A2. CLSNGHI
có NGỜ:
• B2.A + B hoặc Ađường
+ C mật
đáp ứng viêm Bất thường • C2.
CN gan Bằng chứng
XÁC ĐỊNH: A + B + C nguyên nhân
PHÂN MỨC II
ĐỘ VỪA
I
Ẹ NẶ III
NH NG
• Phân loại mức độ rất quan trọng
• Tiên lượng
• Xác định chiến lược điều trị
• Đặc biệt là xác định bệnh nhân cần
dẫn lưu đường mật sớm
Phân mức độ (ĐỘ III – NẶNG)
Khi rối loạn chức năng ít nhất một trong các cơ quan/hệ thống sau:
1. Tim mạch: hạ huyết áp cần dopamine 5 μg/kg mỗi phút hoặc bất kỳ
liều norepinephrine nào
2. Thần kinh: rối loạn ý thức
3. Hô hấp: Tỷ lệ PaO2/FiO2 <300
4. Thận: thiểu niệu, creatinine huyết thanh> 2,0 mg/dl
5. Gan: PT INR> 1,5
6. Huyết học: số lượng tiểu cầu <100.000/mm3
Phân mức độ (ĐỘ II – VỪA)
Khi có ít nhất hai trong số các tiêu chuẩn sau:
1. Số lượng WBC bất thường (>12k/mm3 hoặc <4k/mm3)
2. Sốt cao (≥39°C)
3. Tuổi ≥75 tuổi
4. Tăng bilirubin máu (Bilirubin toàn phần ≥5 mg/dl)
5. Giảm Albumin máu (<LLN× 0,7) với LLN: Giới hạn dưới giá
trị bình thường
Phân mức độ (ĐỘ I – NHẸ)
Khi không có các tiêu chí của bệnh viêm đường mật cấp độ III
(nặng) và độ II (trung bình)
ĐIỀU TRỊ
• Nguyên tắc chung
• ĐT hỗ trợ
• Đảm bảo cân bằng nước, điện giải
• Giảm đau
• Theo dõi huyết động
• Kháng sinh phổ rộng
• Dẫn lưu đường mật sớm
• Điều trị nguyên nhân
CHIẾN LƯỢC ĐIỀU TRỊ
Các vi sinh vật được Tỷ lệ (%) Các vi sinh vật được phân Nhiễm trùng đường mật do vi khuẩn
phân lập từ nuôi cấy mật lập từ nuôi cấy máu
Nhiễm trùng mắc phải Nhiễm trùng liên quan
trong cộng đồng đến chăm sóc sức khỏe
Tỷ lệ (%) Tỷ lệ (%)
Vi khuẩn gram âm
Escherichia coli 31–44 Vi khuẩn gram âm

Klebsiella spp. 9–20 Escherichia coli 35–62 23

Klebsiella spp. 12–28 16
Pseudomonas spp. 0.5–19
Pseudomonas spp. 4–14 17
Enterobacter spp. 5–9
Enterobacter spp. 2–7 7
Acinetobacter spp. – Acinetobacter spp. 3 7
Citrobacter spp. – Citrobacter spp. 2–6 5
Vi khuẩn gram dương Vi khuẩn gram dương

Enterococcus spp. 3–34 Enterococcus spp. 10–23 20

Streptococcus spp. 6–9 5
Streptococcus spp. 2–10
Staphylococcus spp. 2 4
Staphylococcus spp. 0
Vi khuẩn kỵ khí 1 2
Vi khuẩn kỵ khí 4–20
Khác 17 11
Khác –
KHÁNG SINH
• Tính chất địa phương
• Cấy máu ngay
• Điều trị kháng sinh theo kinh nghiệm
• Không đợi kết quả Cấy máu
• Phổ rộng: Hiếu khí Gram âm, Hiếu khí Gram dương, Kỵ
khí
• Một số KS
• Đơn lẻ: Piperacilline-tazobactam; imipenem;
meropenem; ticarcillin-clavulanate; ampicillin-
sulbactam
• Phối hợp: Cephalosporin và Metronidazole
• Nếu có đáp ứng, tiếp tục sử dụng từ 5 đến 7 ngày
 • Trong TG18, khuyến cáo dẫn lưu đường
mật đối với viêm đường mật cấp tính
bất kể mức độ ngoại trừ trong trường
DẪN LƯU hợp mức độ nhẹ có đáp ứng với điều trị
kháng sinh và chăm sóc hỗ trợ.
ĐƯỜNG • Một số phương pháp:
• Phẫu thuật dẫn lưu
MẬT • Nội soi dẫn lưu qua nhú (ERCP)
• Dẫn lưu dưới hướng dẫn siêu âm nội
soi (EUS-BD)
• Dẫn lưu đường mật qua da (PTBD)
PHẪU THUẬT DẪN LƯU
• Hiện nay, vì sự phát triển của ERCP nên phương pháp
dẫn lưu phẫu thuật dần ít được sử dụng
• Mở ống mật chủ
• Dẫn lưu Kehr
• Đối với viêm đường mật cấp độ 2 do sỏi, có thể
xem xét giải quyết các trường hợp đơn giản
NỘI SOI DẪN
LƯU QUA
NHÚ
• Dẫn lưu mật qua nhú nội soi nên
được coi là thủ thuật dẫn lưu đầu
tay vì ít xâm lấn và nguy cơ biến
chứng thấp hơn so với các kỹ
thuật dẫn lưu khác
• Gồm 2 loại
• Đặt thông mũi-mật (ENBD) để
dẫn lưu ngoài
• Đặt stent đường mật (EBS) để
dẫn lưu trong
NỘI SOI DẪN
LƯU QUA NHÚ
• Dẫn lưu mũi – mật
nội soi bằng ống
thông mũi 5-Fr
NỘI SOI DẪN
LƯU QUA NHÚ
• Đặt stent đường
mật nội soi bằng
stent nhựa 10-Fr
Dẫn lưu đường mật
xuyên gan qua da
(PTBD)

• Chỉ định:
• Không có ERCP
• ERCP thất bại
• Thực hiện dưới hướng dẫn của siêu âm
• Tỉ lệ thành công:
• 86% ở bệnh nhân dãn đường mật
• 63% ở bệnh nhân không dãn đường mật
Dẫn lưu đường mật dưới hướng dẫn SÂ nội soi
(EUS-BD)
• Có 3 phương pháp đang được sử dụng
• Dẫn lưu đường mật trong gan bằng phương pháp xuyên
dạ dày hoặc xuyên hỗng tràng
• Dẫn lưu ống mật ngoài gan bằng cách tiếp cận qua tá
tràng hoặc qua dạ dày
• Đặt stent xuôi dòng qua hướng dẫn siêu âm nội soi
Dẫn lưu
đường mật
ngoài gan
xuyên tá tràng
Dẫn lưu đường mật trong gan xuyên dạ dày
Đặt stent xuôi dòng
 Tuỳ vào nguyên nhân mà lựa chọn
ĐIỀU TRỊ phương pháp phẫu thuật
NGUYÊN • Sỏi đường mật
• Ác tính
NHÂN • Lành tính
SỎI ĐƯỜNG MẬT
• Việc lựa chọn phương pháp điều trị tùy thuộc vào 6 yếu
tố quan trọng sau:
• Vị trí sỏi đường mật chính.
• Sỏi lần đầu hay tái phát.
• Có biến chứng và độ nặng của biến chứng: viêm
đường mật cấp, áp xe gan đường mật, viêm tụy
cấp.
• Có hẹp đường mật, ung thư đường mật, xơ gan
kèm theo.
• Tuổi.
• Các bệnh lý đi kèm: tim mạch, hô hấp,...
SỎI Vị trí sỏi
Sỏi ống mật chủ
Phương pháp điều trị
• Nội soi mật tuỵ ngược dòng (ERCP) lấy sỏi

PHÁT •
•
•
Mở ống mật chủ lấy sỏi +/- dẫn lưu Kehr
Lấy sỏi qua da
Lấy sỏi qua ống túi mật khi có chỉ định cắt túi

HIỆN
mật

LẦN ĐẦU Sỏi đường mật trong • Mở ống mật chủ lấy sỏi +/- dẫn lưu Kehr +/-
gan lấy sỏi qua đường hầm Kehr
• Lấy sỏi qua da
• Cắt gan

Sỏi ống mật chủ + • Phối hợp các phương pháp trên
Sỏi đường mật trong
gan
SỎI • Lựa chọn các phương pháp tương tự
lần đầu
TÁI • Có thể thực hiện thêm các phương
pháp phòng chống sỏi tái phát với
PHÁT nguyên tắc tạo đường hầm bền vững
giữa ống mật chủ và thành bụng, để
nếu có sỏi tát phát sẽ lấy sỏi qua
đường hầm này mà không cần mổ lại.
SỎI TÁI PHÁT
• Các phương pháp tạo đường hầm
phòng chống sỏi tái phát:
• Làm đường hầm mật – da
bằng túi mật
• Làm đường hầm mật – ruột –
da bằng quai hỗng tràng
• Làm đường hầm mật – ruột –
da bằng quai ruột biệt lập
NGUYÊN
NHÂN ÁC TÍNH
• Phẫu thuật cắt khối tá tuỵ kèm
nạo hạch là phương pháp điều
trị triệt để cho các khối u còn
khả năng phẫu thuật
• Ung thư tuyến tuỵ
• Ung thư đường mật
• Ung thư bóng Vater
• Ung thư tá tràng
NGUYÊN NHÂN
LÀNH TÍNH
• Phẫu thuật nối mật ruột
với teo đường mật
• Phẫu thuật điều trị nang
ống mật chủ
TIÊN • Tỷ lệ tử vong do viêm túi mật cấp tính trong 30 ngày là
1.4%, 2.7% và 5.2% tương ứng độ I, II, III theo TG13.

LƯỢNG • Tỷ lệ tử vong vì mọi nguyên nhân trong 30 ngày là 2.4%,

4.7% và 8.4% theo mức độ nặng TG13.
TÓM TẮT
• Khi nghi ngờ viêm đường mật cấp tính,
đánh giá bệnh nhân sau mỗi 6-12 giờ cho
đến khi có chẩn đoán xác định
• Siêu âm bụng đầu tiên  CT, MRI, MRCP…
• Đánh giá mức độ vào các thời điểm: Khi
chẩn đoán, trong vòng 24 giờ sau chẩn
đoán và sau 24 - 48 giờ khi chẩn đoán
TÓM TẮT
• Điều trị ban đầu ngay sau khi có chẩn đoán: Dịch,
điện giải, kháng sinh, giảm đau
• Độ I: nếu không đáp ứng điều trị ban đầu  Dẫn
lưu đường mật ngay.
• Độ II (TB), điều trị ban đầu + dẫn lưu đường mật
sớm.
• Độ III, dẫn lưu đường mật khẩn cấp + điều trị ban
đầu. Cần đánh giá và thực hiện các biện pháp
chăm sóc tích cực (thông khí, chống shock, vận
mạch…)
TÓM TẮT
• Cấy máu hoặc mật trước khi sử dụng KS ở
BN độ II, III
• Xem xét điều trị căn nguyên khi tình trạng
cấp tính đã được giải quyết
• Nếu BV không thể dẫn lưu đường mật hay
chăm sóc tích cực  chuyển viện
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Tokyo Guideline 2018
2. Choledocholithiasis: Clinical manifestations, diagnosis, and management, UptoDate.
3. Viêm đường mật cấp, Nguyễn Tấn Cường. Bệnh học ngoại khoa tiêu hoá, bộ môn
Ngoại, Đại học Y dược thành phố Hồ Chí Minh.
4. Gomi, H. at el(2017), Updated comprehensive epidemiology, microbiology, and
outcomes among patients with acute cholangitis. J Hepatobiliary Pancreat Sci, 24: 310-
318.
XIN CÁM
ƠN