Xét nghiệm dịch não tủy

và một số dịch khác tìm vi

khuẩn gây bệnh
 Dịch não tủy
CerebroSpinal Fluid (CSF)
 MỤC TIÊU
1. Các căn nguyên Vi sinh vật thường gặp
trong nhiễm trùng hệ thần kinh trung ương
2. Các lấy, bảo quản, vận chuyển bệnh phẩm
dịch não tủy (DNT)
3. Qui trình xét nghiệm DNT tìm vi khuẩn
gây bệnh
 ĐẶT VẤN ĐỀ
• Nhiễm trùng hệ TKTW là nhiễm trùng
nặng, quan trọng
• Xét nghiệm chẩn đoán căn nguyên gây bệnh
có giá trị quan trọng trong chẩn đoán
• Thường gặp ở đối tượng trẻ em và người bị
suy giảm miễn dịch
• Để lại hậu quả nghiêm trọng đặc biệt là ở
trẻ em: chậm phát triển trí tuệ, khả năng học
hành
 Cấu trúc giải phẫu
• Não
• Tủy sống
• Hộp sọ, ống sống, màng não: bảo vệ
• Màng não: màng mềm, màng nhện, màng
cứng
• Dịch não tủy (CFS):
– Duy nhất được tiết ra bởi hệ thống mạch mạc
của 4 não thất
– Lớp đệm bảo vệ não, tủy sống
 Dịch não tủy
• Tính chất: trong, không màu, vô trùng
• Người lớn: 90-150mL
• Thành phần:
– Protein: 15-45mg/dL
– Glucose: 2/3 của huyết tương (40-80mg/dL)
– Tế bào: 0-7 BC/mL
• BC và protein tạo hàng rào bảo vệ ban đầu
• Viêm màng não vô khuẩn:
– CFS nhiều BC đơn nhân, không soi thấy VK
– Căn nguyên: virus, nấm, một số loại VK
Dịch não tủy
 Yếu tố thuận lợi
• Người bệnh
– Tuổi, dinh dưỡng, miễn dịch
– Bệnh nền: ĐTĐ, nghiện rượu, ung thư,…
• Vi sinh vật
– Yếu tố độc lực
– Địa lý, khí hậu, môi trường
– Đường vào
• Môi trường
 Đường vào gây Viên não, màng não
• Viêm đường hô hấp: nhân lên, xâm nhập
vào:
– Hệ thống xoang
– Hệ bạch huyết
– Máu → khoang dưới nhện
– Trực tiếp mô não: Herpes, Virus dại
• Viêm tai
• Viêm xoang
• Nhiễm khuẩn huyết
• Trực tiếp: chấn thương
From Mahon and Manuselis, 2000.
 Phân loại theo giải phẫu
• Viêm màng não: khu trú khoang dưới nhện
giữa màng mềm và màng nhện
• Viêm não: mô não, căn nguyên virus
• Viêm não - màng não
• Viêm màng cứng
 Phân loại theo căn nguyên

• Vi khuẩn ( VMN mủ)

– Cấp tính
– Mạn tính
• Nấm
• Virus
• Ký sinh trùng: đơn bào, giun, sán
Căn nguyên vi khuẩn
• Viêm màng não mủ cấp tính:
 trẻ sơ sinh: TK đường ruột (E. coli, Klebsiella,
Enterobacter, Proteus), S. agalactiae (LC B),
 dưới 2 tháng tuổi: Liên cầu B, Listeria monocytogenes,
E. coli
 Trẻ nhỏ (< 5 tuổi): H. influenzae
 Người lớn: Neisseria meningitidis, phế cầu, S.suis
 Người già: TK Gr (-), phế cầu, L. monocytogenes
• VMN mạn tính:
 Mycobacteria : M. tuberculosis, M.avium
 Xoắn khuẩn: Giăng mai, Lyme (Borrelia burgdoferi),
Leptospira
• Áp xe não: Tụ cầu vàng, VK kỵ khí, Citrobacter
 Căn nguyên Nấm
Thường gặp
Cryptococcus neoformans
Coccidioides immitis
Ít gặp
Histoplasma capsulatum
Aspergilus species
Candida species
Blastomyces dermatitidis
Hiếm gặp
Paracoccidiodes brasiliensis
Penicillium
Pseudallescheria boydii
 Căn nguyên virus
Enteroviruses
Coxsackieviruses A and B
Polioviruses
EV 71
Arboviruses
Flaviviruses: Virus viêm não Nhật bản
Herpesviruses
HSV – 1 và HSV- 2
EBV
CMV
Virus thủy đậu
HIV
Quai bị
Virus Dại
Lấy bệnh phẩm
 Lấy bệnh phẩm
• Bác sĩ thực hiện
• Đảm bảo nguyên tắc vô trùng: sát trùng da
vùng chọc dịch 3 lần: cồn iodine 2% và cồn
70 độ
• Vị trí: L3-4, L4-5, L5-S1
• Tốt nhất cho chẩn đoán: chưa sử dụng
kháng sinh
• Ít nhất 3 ống, mỗi ống 3 ml:
1: HS 2:TB 3:VS 4VS 5: VS
(VK, Nấm) (AFB) (Khác: PCR
Kỵ khí
 Bảo quản, vận chuyển
• Đưa ngay tới phòng XN trong vòng 2h
• Không để trong tủ lạnh
• DNT là bệnh phẩm cấp cứu, ưu tiên tiến
hành xét nghiệm ngay
• Kết quả nhuộm soi thấy hình ảnh VK, Nấm
phải báo cáo ngay với BS lâm sàng
 Lưu ý khi nhận bệnh phẩm
• Liên hệ BS lựa chon XN ưu tiên khi lượng
DNT ít:
– Nuôi cấy nấm và lao thường ít chỉ định trong
VMN cấp
– XN Huyết thanh học là XN nhanh và tốt nhất
trong chẩn đoán căn nguyên nấm (Cryp,Cocci,
Histo)
– PCR là XN tốt nhất chẩn đoán lao
• BP bị rò rỉ, báo BS khả năng nhiễm bẩn
• Không nên làm XN xác đinh KN trực
tiếp/DNT
 Môi trường
• Thạch máu BA
• Thạch socola CA
• MacConkey
• MT tăng sinh
– Anaerobic BHI
– TSB 0.1% agar và 5% máu
Qui trình
Quan sát đại thể
 Nuôi cấy
• Nếu DNT>1ml
– Sử dụng pipette hút DNT ở đáy ống, nhỏ 2-3 giọt vào
MT thạch đĩa, cấy phân vùng
– Tốt nhất cả 3 loại MT: BA, CA, MAC/37˚C,5% CO2
– cấy 1ml vào MT tăng sinh
• Nếu DNT <1ml:
– 1 giọt làm tiêu bản nhuộm Gram
– Cho 0.5ml BHI vào DNT còn lại, lắc đều >> sử dụng
để nuôi cấy, và nhuộm soi
– Ghi lại số lượng DNT
• Lưu lại BP DNT ở 4˚Choặc -20˚C/1 tuần để làm
thêm XN khác
 Nhuộm soi
• Nhuộm Gram:
– Lấy 5-6 giọt ly tâm lấy cặn/ DNT đục không
cần ly tâm
– Nhỏ 1 giọt lam kính, không dàn, để khô tự
nhiên
– Nhuộm, đọc kết quả ngay
– Nếu thấy VK báo ngay với BS. Nếu còn BP,
cấy vào MT máu tăng sinh
• Nhuộm Ziehl Neelsen
• Nhuộm mực tàu: Cryptococcus
 Theo dõi kết quả
• Đọc kết quả cả trên MT thạch đĩa và lỏng/24h
• Nếu ko thấy VK mọc, ủ thêm:
– Đọc kq hàng ngày/4 ngày
– Nếu nhuộm Gr có thấy VK, nuôi cấy ko mọc/cấy
nấm >> theo dõi 7 ngày
– Kiểm tra mt lỏng hàng ngày/4ngay, giữ 7 ngày
• Nếu có VK mọc:
– Báo ngay Bs
– Định danh bằng các test nhanh, t/c SVHH
 Định danh
 H. influenza mọc trên môi trường CA, hoặc mọc vệ tinh xung
quanh đường cấy tụ cầu vàng trên BA (máu cừu). Test X, V trên
môi trường Muller Hilton/ 5%CO2/37˚C hoặc làm ngưng kết
kháng huyết thanh mẫu với H. influenza typ b để chẩn đoán.

 Khuẩn lạc dẹt, lõm ở trung tâm, tan máu α thường là phế cầu
S. pneumoniae. Thử test optochin dương tính (đường kính vòng
vô khuẩn ≥14mm) trên MT BA (tốt nhất máu cừu, khí trường
giàu CO2)

 Song cầu gram âm, mọc trên CA và BA, oxidase dương tính
nghi ngờ não mô cầu N. meningitides. Xác định bằng tính chất
lên men đường (Glu, Mal, Suc, Lac), ngưng kết kháng huyết
thanh mẫu (N. meningitides A,B,C), sử dụng API NH/test γ-
glutamin-aminopeptidase
Cầu khuẩn Gram (+), tan máu β với vòng tan máu hẹp
nghi ngờ liên cầu nhóm B S. agalactiae. Thử test CAMP
để khẳng định.

Khuẩn lạc trên môi trường Mac Conkey nghi ngờ vi

khuẩn đường ruột, phân lập theo hướng vi khuẩn đường
ruột

Trực khuẩn Gram (+), vòng tan máu β hẹp trên BA có thể
nghi ngờ L. monocytogenes. Thử test catalase dương tính,
di động trên thạch mềm (hình dù), tạo khuẩn lạc đen trên
BEA.
 Chú ý
• Định danh thực hiện trong vòng 2h kể từ khi có VK
mọc
• Không đinh danh và làm KSĐ nếu đĩa thạch nhiễm
hoặc chỉ phân lập được CoNS trong mt lỏng
• Corynebacterium có thể là căn nguyên, phân biệt với
Listeria (TKGr(+),catalase(+), tan máu giống LC B)
• Làm KSĐ với các căn nguyên: TKGr(-),
enterococcus, phế cầu, TCV
• LC B, Listeria, NMC: ko cần làm KSĐ
 Chú ý
• Ko soi thấy BC ko có nghĩa là ko nhiễm
khuẩn, Listeiosis
• Rapid test: bile solubility spot test
• Phân lập đc liên cầu có thể là chỉ điểm của
nhiễm giun lươn
• Dương tính giả: nhiễm bẩn từ da
• Âm tính giả: số VK quá ít/đã điều trị
KS/VK khó nuôi cấy
 Nuôi cấy, phân lập và xác định
Gram (+) cocci

Catalase
- +

βhaemolytis, Bile esculin (+) Coagulase and mannitol

bacitracin (+) fermentation

Tellutite
S. pyogenes
- + Both (-) Both (+)

E. faecium E. faecalis S. epidermidis S. aureus

 Nuôi cấy, phân lập và xác định
Gram (-) rods

Glucose fermentation
- +

Oxydase
- + Lactose, IMVC

Motile P. aeruginosa

- +
+++--
++-++ +--++
Acinetobacter S. maltophila
K. oxytoca K. pneumoniae E. coli