PHÁC ĐỒ HƯỚNG DẪN CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ

TIÊU CHẢY CẤP

1. Định nghĩa: Tiêu chảy xảy ra cấp tính trong vòng 14 ngày với số lượng phân nhiều và lỏng.
( hơn 3 lần/ ngày)
2. Nguyên nhân:
a. Nhiễm trùng
i. Nhiễm siêu vi: Norovirus, rotavirus, adenoviruses, astrovirus…
ii. Nhiễm trùng: Salmonella, Campylobacter, Shigella, enterotoxigenic Escherichia
coli, Clostridium difficile…
iii. Nhiễm ký sinh trùng: Cryptosporidium, Giardia, Cyclospora, Entamoeba…
b. Không nhiễm trùng
i. Ngộ độc: ngộ độc thức ăn…
ii. Thuốc: Kháng sinh, nhuận trường, thuốc hoá trị, colchicin…
iii. Bệnh lý nội khoa; Cường giáp, suy vỏ thượng thận, viêm ruột mạn tính, viêm túi
thừa, viêm ruột thừa…
3. Đánh giá lâm sàng:
a. Hỏi bệnh sử cẩn thận:
i. Khai thác các thông tin về cơ địa, bệnh sử, tiền sử, các loại thuốc đang dùng.
ii. Các yếu tố dịch tễ và căn nguyên tiêu chảy: thức ăn, nước uống, yếu tố môi
trường: trong bệnh viện, du lịch…
b. Triệu chứng cơ năng:
i. Tiêu chảy cấp xâm nhập: có kèm theo sốt và phân máu nguyên nhân hay gặp là
các viêm ruột xuất tiết: do vi khuẩn, do ký sinh trùng. Phân có nhầy máu, số lần
nhiều, số lượng có thể nhiều cũng có thể vừa phải.
ii. Tiêu chảy cấp không xâm nhập: không kèm theo sốt và phân máu: nguyên nhân
thường gặp là do nhiễm virus, các nguyên nhân không nhiễm trùng thuốc, ngộ
độc, stress. Tính chất phân toàn nước số lượng nhiều, ít khi kèm đau bụng, ít thay
đổi toàn trạng.
iii. Các triệu chứng kèm theo: Rối loạn phân (phân có máu, phân sống, lỏng toàn
nước, nhầy, máu.), đau bụng, nôn ói…
c. Triệu chứng thực thể
i. Dấu hiệu mất nước :
1. Nhẹ: Có thể không triệu chứng
2. Trung bình: khát, mắt trũng, dấu véo da (+)
3. Nặng: Rối loạn tri giác, tiểu ít, mạch nhanh, huyết áp giảm, tím ngoại
vi…
ii. Khám bụng: dấu hiệu bụng trướng có thể gặp khi có tình trạng nhiễm trùng –
nhiễm độc nặng. Bụng mềm trướng hơi có thể có đau nhẹ.
d. Biến chứng:
i. Rối loạn nước điện giải
ii. Nhiễm trùng huyết
iii. Hội chứng tán huyết- ure huyết do Shigella
iv. Hội chứng Guuillain- Barré ( liên quan đến Campylobacter)
v. Viêm khớp
4. Cận lâm sàng
a. Công thức máu, hematocrit
b. Sinh hóa: ure, Creatinin, điện giải, đường máu.
c. Soi phân, cấy phân
5. Chẩn đoán phân biệt:
 a. Cần chẩn đoán phân biệt nhất là với các trường hợp tiêu chảy cấp kèm phân máu rất dễ
nhầm với các bệnh lý của ống tiêu hóa: ung thư đại – trực tràng, xuất huyết tiêu hóa.
b. Tiêu chảy cấp trong bệnh lý toàn thân
c. Tiêu chảy cấp xảy ra ở đối tượng suy giảm miễn dịch: cần điều trị bệnh chính và xem xét
lại các thuốc điều trị đang dung, có thể gây tiêu chảy do thuốc. Trường hợp đặc  biệt là
bệnh nhân AIDS: có thể tiêu chảy do nhiều nguyên nhân: Campylobacter, salmonella,
yersinia, Cryptosporidium
6. Điều trị:
a. Bù dịch: Oresol, dịch truyền natri clorid 0,9%, Ringer lactate
b. Chế độ ăn: Hạn chế sản phẩm có sữa ( ngoại trừ Yogurt)
c. Kháng sinh theo kinh nghiệm:
i. Chỉ định:
– Bệnh nặng: Triệu chứng, dấu hiệu mất nước cần nhập viện, tiêu chảy hơn
6 lần/ 24 giờ, đau bụng nhiều,
– Dấu hiệu, triệu chứng tiêu chảy do viêm: Sốt hơn 38,5 độ C, tiêu phân
lượng ít, nhiều lần, có nhầy
– Bệnh nhân nguy cơ cao: Hơn 70 tuổi, bệnh kèm theo nặng: bệnh tim
mạch, suy giảm miễn dịch, bệnh viêm ruột mạn, có thai
– Triệu chứng hơn 1 tuần dù đã điều trị
ii. Chọn lựa loại kháng sinh
Levofloxacin: 500mg/ ngày x 3-5 ngày
Ciprofloxacin: 500mg-1000mg ngày x 3-5 ngày
Azithromycin: 500mg/ ngày x 3 ngày
Amib: metronidazol 500 hoặc 750mgx3 lần/ ngày trong 7-10 ngày
Bệnh nhân tiêu chảy nặng, có sử dụng kháng sinh trước đó: nếu nghi ngờ C.
Difficile có thể điều trị phòng ngừa
Phụ nữ có thai: chú ý tác nhân Listeria monocytogenes
d. Điều trị triệu chứng
i. Giảm nhu động: sử dụng thận trọng loperamide ở bệnh nhân không sốt, tiêu chảy
không có máu. Có thể sử dụng Bismuth subsalicylate
ii. Probiotic: sử dụng trong trường hợp tiêu chảy sau sử dụng kháng sinh  

Tài liệu tham khảo:

Riddle MS et al. ACG clinical guideline: Diagnosis, treatment, and prevention of acute diarrheal
infections in adults. Am J Gastroenterol 2016 May; 111:602

Regina LaRocque , Mark Pietroni https://www.uptodate.com/contents/approach-to-the-adult-with-acute-

diarrhea-in-resource-limited-countries?source=related_link Uptodate 2017

Christine A Wanke https://www.uptodate.com/contents/approach-to-the-adult-with-acute-diarrhea-in-

resource-rich-settings?source=search_result&search=diarrhea&selectedTitle=1~150 Uptodate 2017
 LƯU ĐỒ HƯỚNG DẪN CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ
TIÊU CHẢY CẤP

Đánh giá ban đầu: Tiêu lỏng hơn 3 lần/ ngày kèm triệu chứng đường tiêu hóa (
buồn nôn, ói, đau bụng, mót rặn…)
 Đánh giá thời gian, số lần, đặc điểm của các triệu chứng
( bao gồm sốt, tiêu phân đàm máu, đau bụng)
 Đánh giá mức độ mất nước
 Đánh giá bệnh lý toàn thân

Bệnh nhân tiêu phân lỏng có lẫn máu

Có Không

-Bệnh nặng-Triệu Có bất kỳ triệu chứng nào dưới đây:-Bệnh nặng -

chứng nặng Triệu chứng, dấu hiệu mất nước -Tiêu chảy hơn
-Bệnh nhân có sốt-Có 6 lần/ 24 giờ -Đau bụng nhiều -Cần nhập viện-
dịch tiêu chảy Dấu hiệu, triệu chứng tiêu chảy do viêm -Sốt hơn
38,5 độ C -Tiêu phân lượng ít, nhiều lần, có
nhầy-Bệnh nhân nguy cơ cao: -Hơn 70 tuổi -
Bệnh kèm theo nặng: bệnh tim mạch, suy giảm
miễn dịch -Bệnh viêm ruột mạn -Có thai-Triệu
chứng hơn 1 tuần dù đã điều trị
Không Có

Có Không

-Soi phân, cấy phân-Xét nghiệm ký sinh trùng, -Soi phân, cấy phân-Xét nghiệm ký sinh trùng, C -Bù dịch -Điều trị triệu
C Difficile tuỳ bệnh nhân- Xử trí ban đầu : Difficile tuỳ bệnh nhân- Xử trí ban đầu : -Kháng chứng ( bismuth,
-Điều trị triệu chứng - Sử dụng kháng sinh sinh theo kinh nghiệm -Bù dịch -Điều trị triệu loperamid…)
tuỳ theo kết quả xét nghiệm chứng ( bismuth, loperramid…)