TIÊU CHẢY, TÁO BÓN, BỆNH LÝ

DẠ DÀY TÁ TRÀNG VÀ HP

BS VÕ THỊ LƯƠNG TRÂN

BM NỘI – DHYD TP HCM
 Định nghĩa TIÊU CHẢY

• Tiêu chảy là tình trạng đi tiêu phân lỏng

✓ > 2 lần/ngày

✓ Lượng phân > 200g/ngày.

• Phân loại tùy thời gian diễn tiến:

✓ < 2 tuần: TC cấp

✓ 2 – 4 tuần: TC kéo dài

✓ > 4 tuần: mạn

 Phân biệt

• Giả tiêu chảy:

✓ Đi cầu nhiều lần nhưng mỗi lần chỉ được chút ít phân.

✓ Kèm triệu chứng buốt mót.

• Tiêu không tự chủ:

✓ Bệnh nhân không tự kiểm soát được tình trạng thoát phân.
 Cơ chế bệnh sinh
• 4 cơ chế chính:

1. Tiêu chảy thẩm thấu

2. Tiêu chảy dịch tiết

3. Tiêu chảy do viêm (dịch rỉ)

4. Do rối loạn vận động ruột (tăng hoặc giảm nhu động ruột)

• TC có thể xảy ra do một hoặc nhiều cơ chế phối hợp.

 Cơ chế bệnh sinh
• Tiêu chảy thẩm thấu:
✓ Niêm mạc ruột hoạt động như một màng bán thấm

✓ Khi lòng ruột có lượng lớn các chất có tính thẩm thấu cao
nhưng không được hấp thu (thuốc tẩy sổ, thuốc chứa
magne sulfat...)

✓ Nồng độ thẩm thấu cao trong lòng ruột → Natri và nước di

chuyển vào trong lòng ruột.

✓ Ngừng diễn tiến nếu bệnh nhân không ăn hoặc uống thêm
thực phẩm có chứa các chất này.
 Cơ chế bệnh sinh
• Tiêu chảy dịch tiết:
✓ Độc tố vi khuẩn (E. Coli, Vibrio cholerae, S.aureus....) và
một số thuốc nhuận trường

→ kích thích bài tiết nước, Cl- vào lòng ruột.

✓ Có thể kèm hiện tượng ức chế hấp thu Na+

 Cơ chế bệnh sinh
• Tiêu chảy do viêm (dịch rỉ):
✓ Thường do nhiễm các tác nhân xâm lấn niêm mạc gây độc tế bào

✓ Tại vùng niêm mạc bị tổn thương:

• Bài tiết nhầy, máu, mủ, protein vào lòng ruột.

• Rối loạn khả năng hấp thu nước, ion và các chất hòa tan.

• Viêm nhiễm→ Tiết prostaglandine→ Gây tăng tiết, tăng nhu

động ruột → Tăng tiêu chảy

✓ Tác nhân:

Vi trùng: Shigella, Samonela, Clostridium difficile

Ký sinh trùng: Entamoeba histolitica

 Cơ chế bệnh sinh
• Do rối loạn vận động ruột (tăng hoặc giảm nhu động ruột):
✓ Thường gây TC mạn.

✓ Gặp trong:

Đái tháo đường

Cường giáp

Suy thượng thận.

 Nguyên nhân tiêu chảy cấp
1. Nhiễm trùng
2. Độc chất
3. Chế độ ăn uống, dùng thuốc
4. Nguyên nhân khác

Tiêu chảy cấp có thể là khởi đầu của một tình trạng tiêu chảy
mạn tính
Nguyên nhân tiêu chảy cấp
• Nhiễm trùng:
✓ Vi trùng

Samonella, Shigela, Vibriocholerae, E. Coli, Clostridium

difficile, Yersinia

✓ Virus

Rota virus, Enterovirus, Norwalk virus

✓ Ký sinh trùng

Amip, giun đũa, giun móc, giun lươn, G. lamblia

 Nguyên nhân tiêu chảy cấp
• Độc chất:
✓ Độc chất từ vi trùng (ngộ độc thức ăn)

Staphylococcus, E. Coli, Clostridium bolilinum...

✓ Hóa chất độc:

Chì, thủy ngân, arsenic...

 Nguyên nhân tiêu chảy cấp
• Chế độ ăn uống, dùng thuốc:
✓ Rượu

✓ Tình trạng không dung nạp thức ăn không đặc hiệu

✓ Dị ứng thức ăn

✓ Tác dụng phụ của một số thuốc như kháng sinh, thuốc chứa
magne....

• Nguyên nhân khác

✓ Viêm ruột thừa

✓ Viêm túi thừa

✓ Xuất huyết tiêu hóa

 Nguyên nhân tiêu chảy mạn
• Bệnh lý dạ dày:
✓ Sau phẫu thuật cắt dạ dày

✓ Hội chứng Zollinger Ellison

✓ Bệnh Menetrier’s

•Bệnh lý ruột non (có thể gây ra hội chứng kém hấp thu):
✓Sau phẫu thuật cắt một đoạn ruột non dài
✓Viêm: bệnh tạo keo (lupus, xơ cứng bì, viêm đa động mạch)
✓Bệnh Crohn’s, bệnh Sprue
 Nguyên nhân tiêu chảy mạn
✓ Nhiễm Giardia mạn tính

✓ Lymphoma ruột

✓ Suy tụy

✓ Amyloidosis
•Bệnh lý đại tràng:
✓Viêm: Viêm loét đại trực tràng xuất huyết, Crohn’s
✓U: ung thư đại tràng
•Tiêu chảy ở bệnh nhân bị suy giảm miễn dịch mắc phải (AIDS)
✓Thường do nhiễm trùng
Nguyên nhân tiêu chảy mạn
• Nguyên nhân khác
✓ Rượu hoặc thuốc (kháng sinh, nhuận trường, thuốc chống
trầm cảm...)

✓ Bệnh lý nội tiết: suy thượng thận, đái tháo đường, cường
giáp, u nội tiết tố...

✓ Hội chứng ruột kích thích

✓ U ruột non

✓ Viêm dạ dày, ruột tăng bạch cầu ái toan

✓ Rò mật, dạ dày hoặc tá tràng với đại tràng

 Tiếp cận bệnh nhân tiêu chảy cấp
TC cấp thường tự giới hạn, nguyên nhân thường gặp nhất là nhiễm trùng

Hỏi bệnh sử và khám thực thể → Dễ dàng phát hiện được nguyên nhân

Đa số các trường hợp không cần phải làm các xét nghiệm thăm dò

1. Tiêu chảy?

2. Cấp tính?

3. Nguyên nhân?

4. Hệ quả?

✓ Mất nước ,rối loạn điện giải

✓ Nhiễm trùng nhiễm độc

5. Đề nghị cận lâm sàng hỗ trợ

 Tiếp cận bệnh nhân tiêu chảy cấp
• Các trường hợp đặc biệt:
✓ > 70 tuổi

✓ Suy giảm miễn dịch

✓ Sốt > 38,50C

✓ Có dấu hiệu mất nước

✓ Đau bụng nhiều

✓ Có triệu chứng toàn thân

✓ Tiêu ra máu

✓ Triệu chứng kéo dài > 24 giờ mà không cải thiện

 Tiếp cận bệnh nhân tiêu chảy mạn
• Đa số không do nguyên nhân nhiễm trùng
• Thường cần thăm dò kỹ lưỡng để loại trừ bệnh lý thực thể
• Hỏi và khám bệnh kỹ + xét nghiệm thường quy:
✓ Đánh giá tình trạng nước, điện giải, dinh dưỡng

✓ Gợi ý về cơ chế gây tiêu chảy

→ Định hướng làm cận lâm sàng hỗ trợ chẩn đoán

 Định nghĩa TÁO BÓN
• Được thể hiện dưới những hình thức sau:
✓ Đi tiêu khó, phải rặn nhiều

✓ Giảm số lần đi tiêu hơn bình thường (<3 lần/tuần)

✓ Phân cứng

✓ Cảm giác đi tiêu không hết phân

Khi tiếp cận bệnh nhân than phiền táo bón, cần hỏi bệnh kỹ

Thực tế, nhiều bệnh nhân cho là mình bị táo bón, nhưng
không có triệu chứng nào trong các định nghĩa nêu trên.
 Cơ chế bệnh sinh
• Chậm vận chuyển ở đại tràng:
✓ Do rối loạn chức năng vận động của đại tràng

✓ Triệu chứng khởi phát từ từ, xảy ra quanh tuổi dậy thì

✓ Thường gặp ở phụ nữ trẻ, biểu hiện đặc trưng là giảm số

lần đi cầu (<1 lần/tuần)

✓ Triệu chứng đi kèm: đau bụng, trướng hơi, mệt mỏi

✓ Triệu chứng không cải thiện dù sử dụng chế độ ăn nhiều

chất xơ, thuốc nhuận trường
 Cơ chế bệnh sinh
• Rối loạn thoát phân:
✓ Quá trình làm trống trực tràng không hiệu quả do không có sự phối
hợp nhịp nhàng của cơ bụng, cơ hậu môn trực tràng và cơ sàn chậu.

✓ Bệnh nhân thường co cơ vòng hậu môn không thích hợp khi rặn.

✓ Có thể kèm tình trạng chậm vận chuyển ở đại tràng.

✓ Thường mắc phải và xảy ra từ tuổi nhỏ: hậu quả của thói quen nín
nhịn đại tiện nhằm tránh đau khi tiêu phân lớn, phân cứng, khi đang
bị trĩ, nứt hậu môn...

✓ Phổ biến ở người già: bị táo bón mạn tính, phải rặn nhiều, không
đáp ứng với điều trị bằng thuốc.
Cơ chế bệnh sinh
• Cảm nhận sai về thói quen đi cầu:
✓ Thường kèm các rối loạn về tâm lý, xã hội.

✓ Tốc độ vận chuyển dọc khung đại tràng bình

thường

✓ Một số bệnh nhân có kèm bất thường chức năng

cảm giác, vận động ở vùng hậu môn trực tràng→
Khó phân biệt với nhóm táo bón do chậm vận
động đại tràng.
Nguyên nhân
• Thuộc 2 nhóm:
✓ Rối loạn đầy trực tràng

✓ Rối loạn tống xuất trực tràng

Nguyên nhân
• Rối loạn làm đầy trực tràng:
✓ Bệnh lý đường tiêu hóa gây hẹp lòng
ruột

▪ U lành hoặc ác tính ▪ Crohn

▪ Viêm ruột ▪ Viêm túi thừa

▪ Lỵ mạn tính ▪ Hội chứng ruột kích

thích
▪ Viêm đại trực tràng XH
▪ Bẩm sinh: bệnh
Hirschsprung’2
Nguyên nhân
• Rối loạn làm đầy trực tràng:

✓ Thứ phát do rối loạn nội tiết, điện giải

▪ Thai kỳ ▪ Đái tháo đường

▪ Suy giáp ▪ Hạ kali máu, magne máu, tăng canci

máu
▪ Cường phó giáp
▪ Ngộ độc chì
✓ Tác dụng phụ của thuốc

▪ Nhóm á phiện
▪ Chống trầm cảm
▪ Kháng cholinergic
▪ Lợi tiểu
▪ Antacid
Nguyên nhân
• Rối loạn làm trống trực tràng:
✓ Rối loạn phản xạ đi tiêu do bệnh tại chỗ

▪ Bệnh lý hậu môn trực tràng (loét, nứt, rò hậu môn, trĩ, viêm trực
tràng...)

▪ Bệnh lý thần kinh

▪ Thiểu động, cơ bụng yếu, tuổi già

✓ Rối loạn phản xạ đi tiêu do nguyên nhân khác

▪ Không tập thói quen đi tiêu tốt

▪ Lạm dụng thuốc nhuận trường

▪ Nguyên nhân tâm lý

Tiếp cận bệnh nhân táo bón
1. Thực sự đúng định nghĩa táo bón

2. Cơ chế gì

3. Triệu chứng gợi ý bệnh lý thực thể/cơ năng

4. Triệu chứng gợi ý bệnh lý lành tính/ác tính

5. Đánh giá tổng thể

✓ Đặc điểm tâm lý – thần kinh

✓ Bệnh lý nội – ngoại khoa phối hợp

✓ Các thuốc đang sử dụng

6. Đề nghị các cận lâm sàng hỗ trợ

Các triệu chứng báo động
1. Sụt cân

2. Tiêu ra máu

3. Tiền căn gia đình có người ung thư đại tràng

4. Đau bụng, đặc biệt là đau bụng kiểu bán tắc ruột

5. Trên 40 tuổi
Loét dạ dày - tá tràng
ĐỊNH NGHĨA
Loét dạ dày – tá tràng: Là tình trạng tổn thương mất chất vượt
quá lớp cơ niêm đến các lớp sâu hơn của thành dạ dày hoặc tá
tràng.
Giải phẩu học dạ dày bình thường
Cơ chế bệnh sinh

Khoâng loeùt
loeùt

Caùc yeáu toá phaù huûy

HCl
O
Caùc yeáu toá baûo veä nieâm &
maïc Pepsin
Cơ chế tiền niêm mạc
Cơ chế tại niêm mạc
Cơ chế hậu niêm mạc
Cơ chế bảo vệ
1. Cơ chế trước niêm mạc
Chất nhầy
HCO3-
2. Cơ chế tại niêm mạc
Màng tế bào không cho acid loãng đi qua chỗ nối chặt
Quá trình phục hồi nhanh
Bơm ion ở màng đáy bên: Na+/H+, Na+/HCO3-
Tái tạo
3. Cơ chế sau niêm mạc: dòng máu nuôi niêm mạc
Cung cấp năng lượng và các chất cần thiết
Mang H+ ra khỏi vùng bị tổn thương
Nguyên nhân
• Nguyên nhân thường gặp:

✓ Helicobacter Pylori

✓ Kháng viêm không steroid

✓ Loét do stress

• Nguyên nhân hiếm gặp:

✓ Tăng tiết acid: u tiết gastrin, tăng sản/chức năng tế bào

G ở hang vị

✓ Nhiễm trùng khác: HSV, CMV

✓ Thiếu máu nuôi

✓ Do tia xạ
Helicobacter Pylori
• Xoắn khuẩn, Gram âm, vi ái khí.

• Kích thước 0,2 – 0,4µm, có 4 – 6 chiên mao

• Sống trong lớp chất nhầy của dạ dày, một số bám dính trên bề
mặt niêm mạc.

• Có 2 dạng tồn tại:

✓ Dạng xoắn khuẩn là dạng hoạt động, tiết ra men urease

✓ Dạng cầu khuẩn: khi ở trong điều kiện không thuận lợi,
không tiết ra men urease
Helicobacter Pylori
Helicobacter Pylori
Diễn tiến của nhiễm HP
• Phần lớn diễn tiến thành viêm mạn tính

• Hầu hết không có triệu chứng lâm sàng

• 15% tiến triển thành loét dạ dày – tá tràng, K biểu mô tuyến

và lymphoma dạ dày
• Viêm dd: 60%

• Loét tá tràng: 90 – 95%

• Loét dạ dày: 60 – 70%

• Ung thư dd 80%

 Caùc yeáu toá moâi
tröôøng

KDD

VDD maïn teo Loeùt daï daøy

ña oå
Lymphoma

VDD cap VDD maïn hoaït ñoäng

Loeùt taù traøng

VDD man
öu theá hang vò Lymphoma

Treû em Ngöôøi
 VacA, CagA,
BabA, SabA
VacA, CagA,
BabA, SabA

Genetic Hút thuốc lá, ăn

Huùt thuoác laù, aên maën,
mặn
polymorphysm
thöùc aên öôùp muoái, ñoùng hoäp
Triệu chứng cơ năng
1. Đau bụng

• Vi trí: thường ở vùng thượng vị, đôi khi đau ở hạ sường P, T

• Cường độ:

✓ Có thể nhẹ, âm ỉ

✓ Có trường hợp đau dữ dội

• Tính chất: cảm giác cồn cào, nóng rát, có tính chu kỳ

• Hướng lan: có thể lan sau lưng

• Yếu tố giúp giảm đau

• Thức ăn

• Thuốc Antacid

• Nôn
Triệu chứng cơ năng
1. Các triệu chứng khác:

• Đầy bụng

• Ợ chua

• Ói

2. Triệu chứng của biến chứng

• XHTH: ói ra máu, tiêu ra máu

• Thủng tạng rỗng: Đau đột ngột , dữ dội vùng thượng vị lan ra
khắp bụng

• Hẹp môn vị: ăn chậm tiêu, nôn thức ăn cũ, sụt cân
Khám thực thể
1. Loét DD – TT chưa biến chứng:

• Thường bình thường

• Có thể đề kháng vùng thượng vị

2. Loét DD – TT có biến chứng

• Thủng DD-TT: đau và đề kháng, co cứng thành bụng.

• XHTH: da niêm xanh

• Ung thư: sờ thấy khối u vùng thượng vị, hạch thượng đòn

• Hẹp môn vị: dấu óc ách khi đã ngưng ăn > 5 giờ

Chẩn đoán
1. Chẩn đoán xác định:

• Lâm sàng

• Cận lâm sàng: nội soi tiêu hóa trên

2. Chẩn đoán phân biệt:

• Bệnh của đường tiêu hóa trên: khó tiêu chức năng, BTNDD-
TQ, ung thư dạ dày.

• Bệnh gan mật tụy

• Bệnh của cơ quan lân cận ổ bụng: cột sống, tim mạch, hô hấp
…
Chẩn đoán
3. Chẩn đoán nguyên nhân:

• H. Pylori:

✓ Thử nghiệm Urease dựa trên mẫu mô sinh thiết

✓ Xét nghiệm hơi thở

✓ Xét nghiệm tìm kháng nguyên trong phân

✓ kháng thể H. pylori trong máu và nước tiểu

✓ Mô học, nuôi cấy và PCR.

• NSAID: Nên hỏi kỹ tiền căn dùng thuốc nhóm NSAID.

• Nguyên nhân khác: Nếu đã loại trừ chắc chắn 2 nguyên nhân thường gặp
kể trên, cần xem xét các nguyên nhân hiếm gặp khác gây LDD-TT.
Triệu chứng báo động
• Nuốt khó tăng dần

• Nuốt đau

• Sụt cân không chủ ý

• Thiếu máu (mới xuất hiện)

• Ói ra máu, tiêu phân đen

• U bụng

• Tiền sử gia đình ung thư dạ dày/thực quản

• Sử dụng NSAID kéo dài

• Mới khởi phát > 40 tuổi