Mục tiêu

Chẩn đoán xác định & phân biệt

Nội dung chính trong điều trị tắc ruột
Chỉ định & nội dung của điều trị bảo tồn & điều trị phẫu thuật
 Tần suất
• Xảy ra ở mọi lứa tuổi: Mỗi độ tuổi có 1 số bệnh lý gây tắc
ruột thường gặp.
• Nhũ nhi (<2 tuổi) hay bị lồng ruột, BN trẻ hay gặp tắc ruột
sau mổ. BN có tuổi thường bị u ruột.
• Tần suất xảy ra ở ruột non cao hơn ruột già, vì ruột non dài
hơn ruột già.
• Tần suất nam/nữ ngang nhau
 Nguyên nhân

• Từ bên ngoài thành ruột: Dây dính, thoát vị nghẹt, xoắn ruột
, khối u chèn ép thâm nhiễm …
• Trong thành ruột: U lành hay ác, máu tụ, viêm xơ hóa thành
ruột, viêm túi thừa đại tràng, lao ruột, thiếu máu do chấn
thương mạc treo ruột …
• Trong lòng ruột: Phân su (phân em bé), búi giun, bã thức ăn,
phân cứng, hội chứng sỏi túi mật (dò mật vào tá tràng  gây
viêm, tắc ruột) …
 Sinh lý bệnh tắc ruột
• Nếu tắc ruột đơn thuần: Thức ăn, hơi khí, đồ uống sẽ bị ứ đọng ở chỗ tắc. Thực
quản, dạ dày, ruột, tụy mật tiết dịch. 1 ngày có 8-12 lít dịch tiêu hóa lưu thông qua tá
tràng.
• Càng ứ đọng, chỗ bị tắc càng phình ra. Ruột sẽ tăng co thắt để thắng đc chỗ tắc, cố
gắng thực hiện chức năng đẩy thức ăn qua các đoạn ống tiêu hóa.  Tăng nhu động
dữ dội ở vùng bụng.
• BN đau bụng thành cơn, do ruột tăng co bóp gây tăng áp lực  Kích thích dây TK
tạng, gây đau tức dữ dội do bụng chướng ra.
• Bụng chướng cx gây tĩnh mạch máu trở về bị ứ lại ở thành ruột  Rối loạn hấp thu
đường ruột, ko hấp thu đc nước & điện giải.
• Có hiện tượng thoát dịch huyết tương khỏi thành mạch
• Chưa kể là vi khuẩn nhân cơ hội sẽ tăng sinh nhiều hơn, tạo chất chuyển hóa độc hại.
 HỘI CHỨNG TẮC RUỘT

Diễn biến:

- Ban đầu đoạn ruột trên chỗ tắc tăng co bóp ---> cơn đau bụng
dữ dội từng đợt, kèm hiện tượng rắn bò ở thành bụng, trong khi đó
ở đoạn dưới chỗ tắc lại giảm co bóp, tiến tới liệt.
- Sau đó ruột chướng hơi vì sự lên men của vi khuẩn gây thối
rữa thức ăn, sinh nhiều chất độc, giảm hấp thu, ứ các dịch tiết
của ruột, liệt ruột và cuối cùng là sốc do hậu quả tổng hợp của
đau đớn và mất nước, nhiễm độc …
 HỘI CHỨNG TẮC RUỘT

Hậu quả:

- Tắc ở cao ---> nôn nhiều ---> mất nước, mất dịch ruột. Nếu tắc
ở môn vị ---> nôn nhiều ---> mất cả acid của dịch vị.
- Tắc ở tá tràng: nôn ra dịch ruột (kiềm) gây ---> nhiễm độc acid,
mất muối.
- Tắc ở phần thấp: có thể không nôn, nhưng biểu hiện nhiễm
độc sớm hơn và nặng hơn.
1. Thoát vị thành bụng, thoát vị bẹn, thoát vị qua lỗ sau phẫu thuật
2. Xoắn ruột
3. Lồng ruột: Do polyp, do u hoặc do các viêm nhiễm khác
Tắc ruột do búi giun
Toàn bộ quai ruột phía
trên dãn co ra, thuốc
cản quang thấy hình
ảnh như trên, mũi tên
là chỗ tắc.
Bụng ít hơi
 Tắc ruột non
• 3 triệu chứng cơ năng: Đau bụng, quặn từng cơn. Nôn ói. Bí
trung & đại tiện.
• Triệu chứng thực thể: Chướng bụng, dấu quai ruột nổi, dấu
rắn bò
• X-quang: Nhiều quai ruột chướng hơi & có mức nước hơi, ko
có hơi ruột già
• Siêu âm: Ruột dãn, tăng nhu động. Dấu hiệu “máy giặt” (ruột
lồng co thắt như nước trong máy giặt)
• CT-scan: ½ dưới bụng mờ do nhiều dịch tràn vào
 Tắc ruột cao

• Cơ năng: Nôn sớm, nôn ói nhiều

• Thực thể: Bụng chướng ít, chủ yếu là vùng thượng vị, xẹp hạ vị.
Không dấu quai ruột nổi, không dấu rắn bò.
• X-quang ruột non: Dạ dày, khung tá tràn dãn to, thuốc không
thoát đc xuống hồi tràng. Dịch ứ đọng trong dạ dày.
 Bán tắc ruột non

• Cơ năng: Đau bụng quặn, nhưng vẫn còn trung tiện đc

• Thực thể: Tiêu chảy, dấu Koenig (quặn rồi có tiếng ục 1 cái, rồi
hơi khí thoát ra thì hết đau)
• X-quang ruột non: Ruột non dãn, thời gian lưu thông thuốc
chậm, tổn thương thành ruột
Tắc đại tràng (tắc ruột thấp)

• Bí trung đại tiện sớm. Nôn muộn.

• Táo bón & chướng bụng nhiều
• Tắc hay bán tắc: BN còn đi tiêu đc hay ko
• Chẩn đoán xác định: X-quang đại tràng, nội soi đại tràng, CT
bụng có thể xác nhận đc nguyên nhân.
• Quai ruột đại tràng giãn
Nghẹt ruột: BN đau rất dữ dội, sốc, hoảng hốt, vã mồ hôi, mạch
nhanh, HA tụt. Điểm đau khu trú. Bạch cầu tăng cao.
Trong vòng 6h nếu ko mổ ngay thì nguy cơ hoại tử ruột là rất cao.
Tắc ruột quai kín/đóng

• U đại tràng phải, van hồi manh tràng đóng kín

• Triệu chứng trung gian giữa tắc ruột đơn thuần & thắt nghẹt ruột: Đau
bụng nhiều ở mức nhất định, nhìn & sờ thấy quai ruột nổi
• 2 đầu bị tắc, có thể do ruột non xoắn  Đoạn giữa căng phồng, gây hoại
tử sớm, vi khuẩn dễ tăng sinh
Các dấu hiệu thường bị bỏ qua khi thăm khám lâm
sàng bệnh nhân tắc ruột

• Tuổi tác, giới tính. Thói quen ăn uống, sức nhai (chú ý BN mất răng)
• Tiền sử phẫu thuật (bụng, đã cắt 1 phần dạ dày)
• BN bị viêm tụy mạn, suy tụy phải cắt tụy  Nguy cơ ko tiêu hóa đc thức ăn, tạo khối bã gây
tắc
• BN bị đa polyp đường tiêu hóa
• Khoang miệng hoặc hậu môn có vết cà phê nâu đen xung quanh: hội chứng Peutz-Jegher)
• Các lỗ thoát vị
• Thăm trực tràng: Ấn khung đại tràng xem dịch, khí lưu thông ntn
• Dấu Howship-Romberg
 Chẩn đoán phân biệt tắc ruột đơn thuần

• Liệt ruột: Do viêm phúc mạc, sau mổ. Đau âm ỉ, chướng đều,
ấn đau cx đau tức, ko nghe thấy nhu động, trên siêu âm ko
thấy nhu động.
• Hội chứng giả tắc đại tràng cấp (HC Ogilvie): Đầy hơi trong đại
tràng, giãn căng ko có chỗ tắc.
• Hội chứng giả tắc ruột non cấp
 Chẩn đoán phân biệt bán tắc ruột

• Viêm dạ dày – ruột cấp

• Viêm ruột
• Tụ dịch / áp xe tồn lưu sau mổ: Có thể gây liệt ruột cơ năng
• Viêm ruột thừa thể tắc ruột
 Chẩn đoán phân biệt thắt nghẹt ruột

• Viêm phúc mạc: Dấu hiệu nhiễm trùng nổi lên (sốt cao, bạch cầu
tăng)
• Viêm tụy cấp: Đau dữ dội, amylase tăng cao, thấy rõ trên CT scan
• Tắc mạch mạc treo ruột: CT scan để đánh giá tình trạng tưới máu
của thành ruột, cx như các nhánh mạc treo ruột non
BN rất đau, có thể có dấu hiệu sốc.
 Thái độ điều trị

• Đầy đủ phương tiện theo dõi

• Xét nghiệm: Công thức máu toàn
phần, cầm máu-đông máu, xét
nghiệm chức năng gan thận, ion
đồ, điện giải đồ
• ECG, siêu âm tim
• X-quang ngực thẳng, bụng ...

Hình ảnh ĐM mạc treo ruột

 Điều trị ban đầu
• Áp dụng trước khi điều trị bảo tồn hay phẫu thuật
• Đặt 1 đường truyền, dung dịch bắt đầu là Lactate-
Ringer
• Thông dạ dày: Khi BN có nôn ói, để dẫn lưu bớt dịch
khí ra, giảm áp lực bụng, giảm triệu chứng nôn
• KHÔNG dùng thuốc giảm đau, giảm co thắt
• Kháng sinh về cơ bản không làm thay đổi tiên lượng.
Dùng loại phổ rộng để diệt bớt vk ko lợi cho đường
ruột (sinh khí, độc chất ...)
 Bệnh nhân có chỉ định điều trị bảo tồn

• Cần đc theo dõi sát. Thăm khám nhiều lần

• Chụp X-quang nhiều lần
• Mạnh dạn chỉ định phẫu thuật nếu kết quả không như mong
đợi, dấu hiệu tiến triển ko tốt (tăng đau, bụng chướng nhiều về
đêm, nôn nhiều lần, bí trung đại tiện, điều trị nội khoa tích cực
nhưng ko cải thiện).
=> Phẫu thuật bất cứ thời điểm nào trong quá trình bảo tồn, nếu
xuất hiện triệu chứng nghi ngờ thắt nghẹt ruột.
Các trường hợp chỉ định điều trị bảo tồn

• Bán tắc ruột non do dính

• Tắc ruột non hoàn toàn do dính + BN đến sớm
• Tắc ruột hậu phẫu
• Tắc ruột do ung thư di căn khoang phúc mạc
(carcinomatosis)
• Bán tắc ruột do viêm ruột, lao, Crohn, chiếu xạ ...
Điều trị để giảm phù nề. Không điều trị bảo tồn nếu chưa
loại trừ thắt nghẹt ruột!
 Nội dung điều trị bảo tồn
• Nghỉ ngơi tại giường. Nhịn ăn uống hoàn toàn
• Bồi hoàn nước & điện giải qua đường tĩnh mạch
• Đặt thông dạ dày & hút cách quãng: Nếu bệnh nhân có nôn hay bụng
chướng nhiều.
 Kết quả điều trị bảo tồn

Có hiệu quả
• BN cảm thấy bớt đau: Cơn đau giảm về tần suất & cường độ
• Bụng xẹp hơn. Có trung tiện. BN đói bụng
• X-quang: ruột bớt chướng, hơi xuất hiện bên dưới chỗ tắc

Thất bại
• Triệu chứng ko cải thiện sau 48h đối với bán tắc ruột non do dính.
• Thời gian này ngắn hơn nếu tắc ruột non hoàn toàn do dính, dài hơn nếu
bán tắc ruột do viêm ruột.
 Bệnh nhân có chỉ định phẫu thuật
• Cho phép hồi sức 1 vài giờ trước mổ
• Điều kiện tối ưu: Huyết động học ổn định, chức năng tim phổi đc “tối
ưu hóa”, Hct tối thiểu 25-30%
• Nếu có chỉ định truyền máu: Bắt đầu truyền trước mổ, có thể tiếp tục
trong lúc mổ
• Bồi bổ lại nước điện giải
• BN có chỉ định mổ khẩn cấp:
- Cấp cứu mạch máu. Sau 6h, tổn thương thiếu máu sẽ hoại tử ko hồi
phục đc, nên phải mổ ngay.
- Trường hợp cần mổ: Thắt nghẹt ruột, tắc ruột quai kín.
 Các trường hợp chỉ định điều trị phẫu thuật

• Điều trị nội khoa thất bại

• Tắc ruột non hoàn toàn do dính, bệnh nhân đến muộn (bụng
chướng nhiều, nôn ra dịch giống “phân”)
• Tắc ruột do u ruột
• Xoắn đại tràng: 1 số trường hợp (sigma)
Chuẩn bị trước mổ
• Kháng sinh phòng ngừa.
• Đặt sonde (thông) dạ dày. Thông tiểu
• Gây mê toàn thân với nội khí quản & giãn cơ tốt

Nguyên tắc phẫu thuật:

• Mổ mở thì đi theo đường giữa. Đánh giá tình trạng các tạng ổ bụng, các
quai ruột
• Khi vào xoang bụng, ghi nhận màu sắc dịch (vàng trong, hồng, đỏ bầm)
& mùi (hôi thối)
• Tìm manh tràng: Xác định tắc ruột non hay ruột già
• Tìm vị trí tắc: Giới hạn giữa đoạn ruột phình & đoạn ruột xẹp
 Xử lý tổn thương

Tắc ruột do dính: Gỡ dính

• Gỡ hết tất cả các dây dính. Khâu che các chỗ
mất thanh mạc.
• Cắt nối ruột: Ruột mất thanh mạc diện rộng
• Nếu dính chặt & phức tạp: Nối tắt

U ruột:
• Cắt đoạn ruột: Nối kỳ đầu hay đưa ra ngoài
• KHÔNG cắt ruột: nối tắt hay đưa đại tràng ra
ngoài làm hậu môn nhân tạo
 Xử lý tắc ruột

Tắc ruột do bã thức ăn:

• Bã mềm: Bóp đẩy bã xuống đại tràng
• Bã cứng: Đẩy dồn bã lên đoạn ruột trên, mở ruột lấy bã

Tắc ruột do sỏi mật: Đẩy dồn sỏi lên đoạn ruột trên, mở ruột lấy
sỏi
 Xử lý xoắn ruột

• Ruột còn sống: Tháo xoắn, giãn mạch giúp hồi sức quai ruột
• Ruột hoại tử thật sự:
- Không tháo xoắn cắt đoạn ruột (vì có thể gây sốc)
- Nối kỳ đầu hay đưa ra ngoài làm hậu môn nhân tạo.
- Cắt ngay, ko bảo tồn nữa.
• Nghi ngờ khả năng sống của đoạn ruột hoại tử quá dài:
- Để yên ruột, mở bụng kỳ hai sau 24h (second look)
- Cắt ruột giới hạn, mở bụng kỳ hai sau 72h
 Chăm sóc hậu phẫu
• Tiếp tục hút thông dạ dày & bồi hoàn nước & điện giải
• Tiếp tục dùng kháng sinh 3-5 ngày nếu cuộc phẫu thuật có mở
ruột hay cắt nối ruột (5-7 ngày nếu có hoại tử ruột)
• Cho BN vận động sớm
• Ko dùng thuốc có tác dụng phụ gây liệt ruột: Thuốc giảm đau
morphine, chống trầm cảm 3 vòng, verapamil,
phenothiazine ...
• Khi có trung tiện: Rút thông dạ dày, bắt đầu cho BN ăn uống với
chế độ thích hợp
 Các biến chứng có thể xảy ra sau mổ

• Tắc ruột hậu phẫu

• Áp xe tồn lưu
• Xì dò miệng nối
• Biến chứng do hậu
môn nhân tạo
 Điều kiện để điều trị tắc ruột bằng phẫu thuật nội soi

• Tắc ruột do dây dính

• Bệnh nhân đến sớm, bụng KHÔNG chướng nhiều
• Dây dính không nhiều (sau cắt ruột thừa, các phẫu thuật sản
phụ khoa)
 Chỉ định phẫu thuật cấp cứu

• Thắt nghẹt hay chưa loại trừ thắt nghẹt

• Tắc ruột do dính, điều trị bảo tồn thất bại
• Tắc ruột không do dính, hoàn toàn