BỆNH ÁN HUYẾT HỌC

I. PHẦN HÀNH CHÁNH

Họ và tên: NGUYỄN HUỲNH NGỌC TRÚC Tuổi: 9 Giới: Nữ
Dân tộc: Kinh
Nghề nghiệp: học sinh
Địa chỉ: 279/29 khóm 2, phường 3, thành phố Vĩnh Long
Ngày vào viện: 8 giờ 30 phút ngày 25 tháng 3 năm 2024
II. PHẦN CHUYÊN MÔN
1. Lý do vào viện: đau bụng + chóng mặt
2. Bệnh sử:
Cách nhập viện 1 ngày, bệnh nhân đang ngồi chơi thì chóng mặt kiểu xoay vòng, nghỉ
ngơi có giảm, tăng khi gắng sức và đau tức vùng hạ sườn trái và quanh rốn, không lan, đau
liên tục, âm ỉ, bệnh nhân chán ăn, chướng bụng khi ăn no, đại tiểu tiện bình thường, không
sốt, không nôn ói, không xử trí gì thêm, bệnh nhân được người nhà đưa đi khám tại bệnh viện
huyết học truyền máu Cần Thơ.
* Tình trạng lúc nhập viện:
Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt
Da xanh, niêm nhợt
Đau bụng vùng quanh rốn và hạ sườn T
Chóng mặt
Ăn uống kém
Không sốt
* Diễn tiến bệnh phòng:
 Ngày 25/03: Bệnh nhân được chỉ định truyền 1 đơn vị khối hồng cầu từ 350ml máu
toàn phần. Sau truyền, bệnh nhân giảm chóng mặt, giảm đau bụng
* Tình trạng hiện tại:
Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt, da, niêm hồng nhợt, giảm chóng mặt, ăn uống khá, giảm đau
bụng, không sốt, đi tiêu phân vàng, tiểu vàng trong
3. Tiền sử
3.1. Bản thân:
 Nội khoa:
 + Bệnh 2 tuổi người nhà phát hiện bụng to kèm xanh xao nên đưa đi khám tại BV Nhi
Đồng I và được chẩn đoán beta – Thalassemia . Định kỳ 3 tuần truyền 1 đơn vị khối hồng cầu
350ml một lần.
+ Bệnh nhân được chỉ định thải sắt bằng thuốc không rõ loại
+ Thường xuyên mệt mỏi khi leo cầu thang
 Ngoại khoa: chưa ghi nhận
3.2 Gia đình: người thân không ai mắc thalassemia
3.3 Dịch tễ: chưa ghi nhận
4. Khám lâm sàng: 7h30 ngày 28/03/2024
a) Tổng trạng
 Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt.
 DHST: Mạch: 110 lần/phút Nhiệt độ: 37 độ C
Nhịp thở: 20 lần/phút HA: 110/60 mmHg
 Da niêm hồng nhợt, củng mạc mắt vàng nhạt, không xuất huyết da niêm
 Lông tóc móng không dễ gãy rụng
 Thể trạng trung bình
 Tuyến giáp không to, hạch ngoại vi sờ không chạm.
 Không phù
b) Tuần hoàn
 Lồng ngực cân đối, không ổ đập bất thường, mỏm tim nằm ở khoang liên sườn V
đường trung đòn trái
 Harzer (-), Rung miu (-)
 T1, T2 đều rõ, tần số 90 lần/phút, không âm thổi.
c) Hô hấp
 Lồng ngực cân đối, di động đều theo nhịp thở, không co kéo cơ hô hấp phụ
 Rung thanh đều 2 bên
 Gõ trong
 Rì rào phế nang êm dịu 2 phế trường
d) Tiêu hóa
 Bụng cân đối, di động theo nhịp thở, không tuần hoàn bàng hệ
 Nhu động ruột 8 lần/2 phút
 Bụng gõ đục vùng Traube
 Gan sờ không chạm
 Lách to độ IV, ấn đau, mật độ chắc, bề mặt nhẵn
e) Các cơ quan khác: chưa phát hiện bất thường.

5. Tóm tắt bệnh án

 Bệnh nhân nữ, 9 tuổi vào viện vì chóng mặt + đau bụng. Qua hỏi bệnh và thăm khám
lâm sàng ghi nhận:
 Hội chứng thiếu máu mạn tính - mức độ trung bình: mệt mỏi, chóng mặt, chán ăn, da
xanh, niêm nhợt.
 Hội chứng tan máu mạn tính: củng mạc mắt vàng, lách to độ IV, ấn đau, mật độ chắc,
bề mặt nhẵn
 Triệu chứng tiêu hóa: đau tức vùng bụng hạ sườn T và quanh rốn, đau âm ỉ liên tục
 Tiền sử: Thalassemia năm 2 tuổi, truyền máu định kì 3 tuần/1 lần
6. Chẩn đoán sơ bộ
Beta - Thalassemia thể phụ thuộc truyền máu chưa có biến chứng
7. Chẩn đoán phân biệt
 Thiếu máu tán huyết miễn dịch thứ phát do truyền máu nhiều lần
 Cường lách
8. Biện luận
 Nghĩ bệnh thalassemia do:
+ BN có hội chứng thiếu máu mạn tính như: mệt mỏi, chóng mặt, da xanh, niêm nhợt,
chán ăn. Nghĩ mức độ trung bình do bệnh nhân mệt khi leo cầu thang
+ Hội chứng tán máu mạn: củng mạc mắt vàng, lách to độ IV
+ Tiền sử Thalassemia lúc 2 tuổi
 Nghĩ phụ thuộc truyền máu vì bệnh nhân có lách to độ IV
9. Đề nghị cận lâm sàng
 Công thức máu
 Định nhóm máu ABO, Rh(D)
 Sinh hóa máu: AST, ALT, creatinin máu, điện giải đồ, glucose máu
 Ferritin huyết thanh
 Billirubin gián tiếp, billirubin toàn phần
 Anti HCV, HBsAg
Cận lâm sàng đã có :
 Tổng phân tích tế bào máu ngoại vi:
Số lượng hồng 3.05 Giảm
cầu
Hb 73 Giảm
Hct 0.22 Giảm
MCV 73 Giảm
MCH 23.9 Giảm
MCHC 330
Số lượng tiểu cầu 174
Số lượng bạch cầu 9.68
Neutrophil 6,84
Eosinophil 0.02
Basophil 0.02
Mono 0.53
Lympho 2.14

→ Thiếu máu mức độ nặng, hồng cầu nhỏ, nhược sắc

 ALT: 57 U/L
→ Tăng men gan
 Các cận lâm sàng khác chưa ghi nhận bất thường
10. Chẩn đoán sau cùng:
Beta - Thalassemia thể phụ thuộc truyền máu chưa có biến chứng