BỆNH ÁN NỘI KHOA

I. HÀNH CHÍNH
1. Họ và tên: Lê Thị Kén
2. Giới tính: Nữ
3. Tuổi: 61
4. Dân tộc: Kinh
5. Nghề nghiệp: Tự do
6. Địa chỉ: Xã Nghĩa Hưng, huyện Vĩnh Tường, tỉnh Vĩnh Phúc
7. Liên hệ: Nguyễn Thị Thắm (Con) – SĐT: 0973932195
8. Địa chỉ khoa phòng: Tầng 3 - Giường 326 - Phòng lâm sàng 3 - Trung tâm
Huyết học và Truyền máu
9. Ngày giờ vào viện: 14h01 ngày 12/05/2023
10.Ngày giờ làm bệnh án: 8h30 ngày 16/05/2023

II. CHUYÊN MÔN

1. Lý do vào viện : Chảy máu chân răng nhiều, sốt
2. Bệnh sử
Cách khoảng 2 tháng nay, bệnh nhân xuất hiện xuất huyết dưới da kèm chảy
máu chân răng, đã được khám và chẩn đoán: Giảm tiểu cầu vô căn tại Viện huyết
học và truyền máu Trung ương, ra viện gần nhất ngày 4/5/2023. Khoảng 4 ngày
nay, bệnh nhân xuất hiện chảy máu chân răng nhiều kèm sốt nóng liên tục, nhiệt độ
cao nhất 39 độ C, đại tiện không rõ phân đen nên vào Bệnh viện đa khoa tỉnh Vĩnh
Phúc được làm các xét nghiệm thấy PLT: 22 G/L; RBC: 1,18 T/L, PT: 13,1 giây,
APTT: 22,4 giây và đươc chẩn đoán xuất huyết giảm tiểu cầu, tình trạng không đỡ
 chuyển vào Trung tâm huyết học và truyền máu bệnh viện Bạch Mai điều trị
tiếp:
Khám lúc vào viện trong tình trạng:
 BN tỉnh, mệt mỏi
 Niêm mạc nhợt
 Xuất huyết dưới da rải rác các chấm đỏ kích thước khoảng 1mm từ
cẳng chân 2 bên lên bụng
  Không sốt
 Không phù, không sờ thấy hạch ngoại vi
 Ho từng cơn
 Không đau bụng, không rõ đại tiện phân đen
 Thăm trực tràng phân vàng
 Tim nhịp đều rõ
 Phổi thông khí giảm
 Bụng mềm, gan lách không to
 Không yếu liệt tứ chi
 Hội chứng màng não (-)
 HA: 120/80 mmHg; M: 82 l/p; Nhịp thở: 20 l/p;
Xét nghiệm CLS: Công thức máu ( ngày 15/05/2023): RBC: 2,86 T/L; HGB: 86
g/L; PLT: 1 G/L
3.Tiền sử:
Bản thân :
 Bệnh lý nội khoa : Chưa có phát hiện bất thường
 Bệnh lý ngoại khoa : Chưa có phát hiện bất thường
Dị ứng : Không có
Gia đình : Chưa có phát hiện bất thường
4. Khám bệnh
4.1. Khám toàn thân :
 BN tỉnh, mệt mỏi
 Thể trạng trung bình, BMI = 21,0 (46kg, 1m48), hình dáng cân đối
 Niêm mạc nhợt
 Không ho, Không sốt, nhiệt độ 36,2 độ C
 Đau đầu
  Không buồn nôn, không hồi hộp khó thở, nhịp thở 20 l/p
 Xuất huyết đa hình thái rải rác tứ chi, bụng: Xuất huyết dưới da thành
mảng lớn gần kín vùng cẳng tay 2 bên do tiêm truyền, rải rác các
chấm đỏ kích thước khoảng 1mm từ cẳng chân 2 bên lên bụng
 Chảy máu chân răng số lượng ít, rỉ rả, khó cầm máu
 Lông, tóc, móng bình thường
 Không phù
 Tim đều
 Phổi không rales
 Hạch ngoại vi không sờ thấy
4.2. Khám cơ quan:
4.2.1. Khám tiêu hóa:
 Đi ngoài phân đen, số lượng ít, mùi thối khẳm
 Bụng cân đối
 Không sưng đỏ, không tuần hoàn bàng hệ
 Không sẹo mổ cũ
 Bụng mềm, ấn không đau
 Không sờ thấy điểm đau
 Gan, lách không sờ thấy
 PƯTB (-), CƯPM (-)
4.2.2. Khám tim mạch:
 Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở, không sẹo mổ cũ
 Tim không to
 Mạch ngoại vi bắt rõ
 Dấu hiệu Hartzer (-)
  Dấu hiệu chạm dội Bard (-).
 Gõ đục vùng tim
 Mỏm tim đập ở KLS V, đường giữa đòn T, không có ổ đập bất thường
 Nhịp tim đều, T1, T2 rõ, TS 85 ck/phút
 Không có tiếng tim bệnh lý
4.2.3. Khám thận - tiết niệu:
 Không có sẹo mổ cũ
 Hố hông lưng đều hai bên, không sưng
 Dấu hiệu chạm thận (-)
 Dấu hiệu bập bềnh thận (-)
 Dấu hiệu vỗ hông lưng (-)
 Không có điểm đau niệu quản
 Lượng nước tiểu 1,5L/24h, nước tiểu vàng trong
 Không đái buốt, không đái rắt
4.2.4. Khám cơ xương khớp
 Mỏi cơ xương khớp
 Không sưng đau, không hạn chế vận động các khớp
 Không có gù vẹo, biến dạng cột sống

4.2.5. Khám các cơ quan khác chưa phát hiện bất thường.
5. Tóm tắt bệnh án
BN nữ, 61 tuổi, tiền sử khoẻ mạnh, vào viện vì chảy máu chân răng nhiều,
sốt nóng liên tục ( cao nhất là 39 độ C), bệnh diễn biến 2 tháng nay, qua thăm
khám và hỏi bệnh, phát hiện các hội chứng và triệu chứng sau:
 HC thiếu máu (-)
 HC màng nào (-)
  BN tỉnh, mệt mỏi
 Đại tiện phân đen
 Xuất huyết đa hình thái rải rác tứ chi, bụng
 Chảy máu chân răng
 Niêm mạc nhợt
 Mỏi cơ xương khớp

6. Chẩn đoán sơ bộ:

Xuất huyết tiêu hóa giảm tiểu cầu – Chảy máu tiêu hóa không đặc hiệu.