BỆNH ÁN NỘI KHOA

I. Hành chính
1. Họ và tên: TRƯƠNG XUÂN THÀNH
2. Tuổi: 45
3. Giới tính: Nam
4. Dân tộc: Kinh
5. Nghề nghiệp: Tự do
6. Địa chỉ: Lê Lợi – TP.Vinh – Nghệ An
7. Liên hệ: Vợ - Linh: 0329003728
8. Ngày vào viện: 15/08/2022
9. Ngày làm bệnh án: 17/08/2022
II. Chuyên môn
1. Lý do vào viện: Sưng đau khớp cổ chân (T)
2. Bệnh sử: Cách 5 ngày nhập viện, bệnh nhân ăn 1 bữa ăn chứa nhiều đạm, có
sử dụng rượu bia. Cách nhập viện 2 ngày, bệnh nhân xuất hiện sưng đau nóng
đỏ đột ngột, dữ dội, liên tục khớp cổ chân trái, không đi lại được. Bệnh nhân
không sốt, đại tiện tiểu tiện bình thường. Ở nhà BN chưa điều trị gì, được đưa
đến khám và nhập viện tại BVĐKHNNA. Điều trị hơn 2 ngày qua bằng
colchicin, mobic, thaphenlus, bệnh nhân đỡ sưng đau nóng đỏ, đã có thể đi lại
được
3. Tiền sử:
3.1. Tiền sử bản thân
Bệnh lí:
Chưa phát hiện bệnh lí liên quan
Đã tiêm vaccin phòng covid 3 mũi
Có sử dụng thuốc lá, rượu bia
3.2. Tiền sử gia đình
Chưa phát hiện bệnh lí liên quan
4. Khám bệnh
4.1. Khám toàn thân:
Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt G: 15
Da niêm mạc hồng
Thể trạng trung bình (BMI: 23,7kg/m2)
Không phù, không xuất huyết dưới da
Tuyến giáp không to
Hạch ngoại vi không sờ thấy
Lông móng tóc không phát hiện bất thường
Không sốt, không ho, to= 36,5
4.2. Khám bộ phận:
a. Cơ xương khớp:
Sưng đau nóng đỏ khớp cổ chân (T), phù nề lan tỏa
VAS: 7/10
Hạn chế vận động khớp cổ chân (T)
Chưa thấy hạt tophy
b. Tiêu hóa
Bụng không chướng, không có sẹo mổ cũ
Không có tuần hoàn bàng hệ
Bụng mềm, không có u cục gì bất thường
Phản ứng thành bụng (-), cảm ứng phúc mạc (-)
Gan lách không sờ thấy
c. Tuần hoàn
Mỏm tin đập khoang liên sườn V, đường giữa đòn trái
Không có ổ đập bất thường
Tĩnh mạch cổ không nổi
Nhịp tim đều, T1, T2 nghe rõ
Chưa phát hiện tiếng thổi bệnh lí
Mạch quay 2 bên nảy đều, tần số:
d. Hô hấp
- Lồng ngực cân đối, di động đều theo nhịp thở
- Nhịp thở đều, tần số: 20l/p
Rì rào phế nang êm dịu
Phổi không nghe rales
e. Thận tiết niệu sinh dục
Hố thận 2 bên ko có bất thường
Chạm thận (-) bập bềnh thận (-)
Cầu bàng quang (-)
Ấn các điểm niệu quản trên giữa không đau
Nước tiểu vàng trong, không rõ lượng
f. Thần kinh
Bệnh nhân tỉnh, G15
Hội chứng màng não (-)
Không có dấu hiệu thần kinh khu trú
g. Các bộ phận khác
Khám sơ bộ chưa phát hiện bệnh lí
5. Tóm tắt bệnh án
Bệnh nhân nam, 45 tuổi, nhập viện cách đây 2 ngày với tình trạng sưng đau
nóng đỏ khớp cổ chân trái. Bệnh diễn biến hơn 4 ngày nay. Qua hỏi bệnh và
thăm khám lâm sàng phát hiện các hội chứng và triệu chứng sau:
Sưng đau nóng đỏ khớp cổ chân (T), phù nề lan tỏa
VAS: 7/10
Hạn chế vận động khớp cổ chân (T)
Chưa thấy hạt tophy
6. Chuẩn đoán sơ bộ
Gút cấp
7. Cận lâm sàng:
a. Cận lâm sàng đã có:
Công thức máu:
MCV: 97.9 fL
MCH: 33.2 pg
WBC: 10.67 G/L
Hóa sinh máu:
Triglycerid: 3.6 mmol/L
AU: 550 umol/L
b. Cận lấm sàng đề xuất
Tốc độ máu lắng
Chức năng thận
Siêu âm khớp cổ chân T
X quang khớp cổ chân T
8. Chuẩn đoán xác định
Gút cấp – Rối loạn chuyển hóa
Biện luận
9. Điều trị:
Mobic 15mg/1,5ml 1 ống tiêm bắp 1 ống buổi sáng
Taphenlus 500mg 3 viên chia 3 lần sáng trưa tối
Colchicin 1mg 1 viên buổi tối sau ăn
10. Tiên lượng
a. Gần Tốt
b. Xa trung bình